Las intervenciones basadas en internet experimentan un enorme crecimiento a partir de los últimos años en el campo de la investigación. Contando ya con numerosas revisiones y metaanálisis realizados en países de altos ingresos, al día de hoy, la evidencia sugiere que para trastornos de leves a moderados del espectro ansioso y depresivo, presentan eficacia similar a los tratamientos cara a cara. El presente trabajo presenta la plataforma IUPI, una intervención basada en internet desarrollada en la Argentina, su proceso de desarrollo y los estudios que se encuentran en curso para su correcta aplicación en población argentina.
Introducción
Las intervenciones basadas en internet se definen como programas autoguiados con fines de intervención (Barak et al., 2009) y, si bien durante los últimos años su estudio comenzó a expandirse, existen hace más de dos décadas (Andersson et al., 2019). Estos programas pueden incluir, o no, una guía de terapeuta, y cuando la incluyen se ha demostrado que presentan mejores resultados (Andersson, 2024). Sin embargo, la guía del terapeuta consiste en un llamado telefónico de alrededor de 10/15 minutos de duración, donde se revisa la tarea entre sesión del paciente (Andersson & Titov, 2014).
En cuanto a la eficacia, se han estudiado ampliamente aquellas de corte cognitivo-conductual, denominadas ICBT por sus siglas del inglés (Internet-based Cognitive-Behavioral Therapy). Estas intervenciones presentan, en general, resultados comparables a los tratamientos cara a cara, sobre todo para los trastornos de ansiedad y depresivos con síntomas de leves a moderados (Tulbure et al., 2018; Schaeuffele et al., 2022), pero la mayoría de ellas ha sido estudiada en contextos de altos ingresos como Estados Unidos o Europa. En América Latina, la investigación aún es escasa y en la Argentina, actualmente, no hay reportados desarrollos de intervenciones basadas en internet.
IUPI es la sigla que se corresponde con intervención con el protocolo unificado (unified protocol) basada en internet, nombre que el equipo le ha asignado a la intervención basada en internet que se diseñó en el marco de un proyecto de investigación PDE-UBACYT en conjunto con la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Buenos Aires, específicamente, con el Laboratorio de Sistemas Avanzados de la Información (LSAS). Esta intervención se encuentra basada en la terapia cognitivo conductual transdiagnóstica, particularmente, en el Protocolo Unificado (Barlow et al., 2011) y se desarrolla en 9 módulos de tratamiento, incluyendo los 8 módulos del PU adaptados a población local, más un módulo de introducción al programa y conceptualización del caso. Para más detalles sobre el desarrollo de IUPI ver Celleri et al, 2022.
El desarrollo de IUPI se realizó entre los años 2021 y 2023 en el marco de un proyecto PDE-UBACYT (“Aspectos culturales de una intervención psicológica transdiagnóstica basada en internet: percepción de usuarios del sistema de salud argentino”) y, durante el año pasado, se ha desarrollado la prueba de usabilidad y aceptabilidad de la plataforma, lo que constituye el primer paso en el estudio de este tipo de intervenciones a nivel local.
IUPI: prueba de usabilidad y aceptabilidad en contexto argentino
La usabilidad se define como a la capacidad de un sistema de ser utilizado por los usuarios finales de manera satisfactoria, fácil y eficaz (Lewis & Sauro, 2021; Sauer et al., 2020). Permite asegurar 1) la aceptabilidad, usabilidad y adherencia de las personas usuarias y de los profesionales que las usarán y/o recomendarán; 2) incorporar el feedback de los usuarios finales (Harst et al., 2021) al proceso de desarrollo de la intervención y 3) realizar los cambios necesarios y redefinir la intervención según la perspectiva y necesidades de los usuarios finales.
Hasta el momento, en la Argentina no se han desarrollado ni probado intervenciones basadas en internet diseñadas específicamente para nuestra población; por lo que este tipo de estudios configuran un paso previo central para luego poder implementar y evaluar la eficacia de la intervención (Skivington et al., 2021). En esta misma línea, dado que la mayoría de las ICBT son desarrolladas y estudiadas en países de altos recursos, resulta relevante poder estudiar su aceptabilidad y adaptabilidad en nuestro contexto, a fin de poder diseminar su aplicación.
El estudio evaluó la usabilidad y aceptabilidad de la versión beta de la plataforma IUPI, tanto por parte de usuarios como de terapeutas cuyos hallazgos resultan alentadores para la utilización en nuestro país. A través de un estudio mixto cuali-cuantitativo, se exploraron barreras y facilitadores para la implementación de IUPI, indagando acerca de las opiniones y perspectivas de los participantes y considerando la accesibilidad al tratamiento, la facilidad de uso y comprensión del contenido, la fidelidad al Protocolo Unificado, entre otros factores reportados con mayor exhaustividad en la investigación (Celleri et al., en prensa).
Los hallazgos de la prueba de usabilidad han sido alentadores, ya que la usabilidad presentada, tanto para terapeutas como para pacientes, ha sido buena (superando el puntaje promedio para las intervenciones basadas en internet). A su vez, también ha permitido explorar creencias y facilitadores para la implementación de estas intervenciones en el contexto local, tanto en el ámbito público como en el ámbito privado.
Creencias de los terapeutas sobre la ICBT
Resultan relevantes las investigaciones que han reportado que las actitudes negativas tienen un impacto directo en la implementación de este tipo de intervenciones (Folker et al., 2018). Los profesionales de la salud se posicionan como actores claves, siendo los responsables de diseminar y recomendarlas a la población (Davies, 2020). Debido a que la diseminación de una intervención como IUPI está sujeta a las creencias de los terapeutas (Hadjistavropoulos, 2017), se plantea la necesidad de investigar esta problemática en una instancia temprana en su diseño y desarrollo.
Un proyecto actualmente en curso del equipo incluye la exploración de las creencias de los terapeutas de nuestra población, con el objetivo de diseñar intervenciones y campañas eficaces que permitan la diseminación. A través de estudiar las perspectivas de los terapeutas acerca de la integración de estos tratamientos digitales, se espera conocer los factores individuales de los terapeutas -sus creencias y actitudes- relacionados al uso e implementación de una ICBT como IUPI. Se utilizará una metodología cuali-cuantitativa con diseño de grupos focales para identificar facilitadores y barreras asociadas. De este modo, se contribuye al involucramiento de los terapeutas argentinos en la inclusión de tecnologías digitales en la Argentina.
Combinación de terapia cara a cara y IUPI
La evidencia actual sobre la ICBT arroja que las intervenciones sin guía del terapeuta reportan menor adherencia que aquellas con una guía mínima del terapeuta (Zhang et al., 2024) y el formato blended (Mathiasen et al., 2016; Osma et al., 2021), es decir, la combinación de autoterapia y sesiones sincrónicas se presenta como una alternativa posible al problema de las altas tasas de abandono de los tratamientos basados en internet, que, en algunos casos, llegan hasta al 50% (Bendelin et al., 2011).
Actualmente, el equipo se encuentra realizando la primera prueba piloto de IUPI que permitirá evaluar la utilidad clínica de la intervención. Dada la evidencia previa, se planificó utilizar un formato blended (es decir, combinar sesiones grupales online con la utilización de la plataforma IUPI) en pacientes con sintomatología ansioso-depresiva. El estudio constará de la administración de la intervención en un periodo de 9 semanas, utilizando medidas pre y post tratamiento para evaluar la sintomatología del espectro ansioso-depresivo presente. El formato será de 9 semanas de intervención consecutivas entre las cuales, en 4 semanas, habrá un encuentro grupal por Zoom y, en las 5 semanas restantes, se habilitará el acceso a la plataforma IUPI, donde los participantes podrán ver los videos y realizar los ejercicios. Se espera que los primeros resultados preliminares estén disponibles para principios del próximo año.
Se espera que este tipo de intervenciones en nuestra población permitan un mayor acceso y adherencia a los tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia, sobre todo en áreas de nuestro país donde el acceso a los tratamientos es escaso.
Discusión
La inclusión de tecnologías digitales en psicoterapias y, en particular, de las intervenciones basadas en internet facilitan la difusión de los tratamientos con apoyo empírico (Andersson et al., 2019). Sin embargo, la mayor parte de los estudios fueron conducidos en países de altos ingresos, resultando en la necesidad de identificar y comprender las particularidades socioculturales propias para la implementación de estos programas en nuestro contexto. El proceso de desarrollo de IUPI en la Argentina, aún en un estadio inicial, pretende abrir un abanico de posibilidades para la accesibilidad a tratamientos basados en evidencia en nuestra población, teniendo en cuenta las características locales.
Por una parte, el desarrollo de una prueba piloto implica verificar que los pacientes comprendan la intervención, detectando ambigüedades, para luego ajustarla de acuerdo a las retroalimentaciones recibidas. Estos esfuerzos permiten su adaptación a las necesidades contextuales y permitirían mejorar, a futuro, la adherencia a los tratamientos. Por otra parte, el estudio acerca de las perspectivas de los profesionales de la salud argentinos para identificar creencias asociadas a barreras en la implementación informará el proceso de diseño e integración de las intervenciones basadas en internet, de modo que los terapeutas tengan un rol activo en su difusión; contribuyendo, en consecuencia, a acortar la brecha de acceso a tratamientos basados en evidencia en la población argentina.
Las ICBT requieren del desarrollo tecnológico, pero también de la investigación rigurosa de su eficacia para el tratamiento del malestar psicológico de aquellos que las utilizan. Abordar cuestiones relacionadas a la adherencia y la diseminación del tratamiento (Hadjistavropoulos et al., 2017) desde una etapa prematura permite la implementación y sostenibilidad de las intervenciones (Davey et al., 2024), así como su escalabilidad en el contexto local.
Referencias
Andersson, G., & Titov, N. (2014). Advantages and limitations of Internet-based interventions for common mental disorders. World Psychiatry, 13(1), 4–11. doi.org/10.1002/wps.20083
Andersson, G. (2024). Innovating CBT and Answering New Questions: the Role of Internet-Delivered CBT. International Journal of Cognitive Therapy, 17(2), 179-190. https://doi.org/10.1007/s41811-023-00199-5
Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Allen, L. B., & Ehrenreich-May, J. (2011). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford University Press.
Celleri, M; Klajner, F; Cremades, F. C.; Garay, J. C.; Etchevers, M.; Osma, J. (en prensa). Usability and acceptance by therapists and users of an internet-based intervention based on the Unified Protocol in Argentina. [Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires]
Celleri, M., Cremades, C., De Valais, E, Maffei, M., Ierache, J., Garay, C. (2022). IUPI, una intervención online basada en el protocolo unificado desarrollada en Argentina. Anuario de investigaciones, 29, 19-22.
Davey, E., Micali, N., Bryant-Waugh, R., Bennett, S. D., Lau, C., & Shafran, R. (2024). “The only way that they can access help quickly”: a qualitative exploration of key stakeholders’ perspectives on guided self-help interventions for children and young people with eating disorders. Journal of Eating Disorders, 12(1), 149.
Davies, F., Shepherd, H. L., Beatty, L., Clark, B., Butow, P., & Shaw, J. (2020). Implementing web-based therapy in routine mental health care: Systematic review of health professionals’ perspectives. Journal of medical Internet research, 22(7), e17362
Hadjistavropoulos, H. D., Nugent, M. M., Dirkse, D., & Pugh, N. (2017). Implementation of internet-delivered cognitive behavior therapy within community mental health clinics: a process evaluation using the consolidated framework for implementation research. BMC psychiatry.
Lewis, J. R., & Sauro, J. (2021). Usability and user experience: Design and evaluation. In Salvendy, G., & Karwowski, W.(Eds) Handbook of human factors and ergonomics, (pp. 972-1015). Portico
Sauer, J., Sonderegger, A., & Schmutz, S. (2020). Usability, user experience and accessibility: towards an integrative model. Ergonomics, 63(10), 1207–1220. doi:10.1080/00140139.2020.1774080
Skivington, K., Matthews, L., Simpson, S. A., Craig, P., Baird, J., Blazeby, J. M., ... & Moore, L. (2021). A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. bmj, 374.
Tulbure, B. T., Rusu, A., Sava, F. A., Sălăgean, N., & Farchione, T. J. (2018). A web-based transdiagnostic intervention for affective and mood disorders: randomized controlled trial. JMIR mental health, 5(2), e8901.
