1. Introducción

Para comprender o contextualizar los alcances del proceso de evaluación de terapia ocupacional en el ámbito pediátrico pueden tomarse en consideración una serie de principios que orientan y delimitan dicho proceso: organizar el proceso de una manera estructurada; hacer un uso crítico y asertivo de las herramientas de evaluación (no limitando las conclusiones a resultados parciales; no supeditando las hipótesis y posterior planteo del plan terapéutico a los resultados de ninguna herramienta utilizada de manera aislada); integrar y articular la información obtenida a través del razonamiento clínico.

Al referirnos al proceso de evaluación uno de los primeros elementos que naturalmente se pone en consideración es la elección y aplicación de las herramientas estandarizadas y no estandarizadas a utilizar. Generalmente, es el aspecto sobre el cual recae mayor atención o sobre el cual se depositan los requerimientos de formación o expertise del profesional que evalúa. Otro aspecto son las instancias de evaluación elegidas. En muchos casos se opta por una instancia de entrevista inicial para recopilar antecedentes, características del caso, inquietudes o motivos principales de consulta/evaluación; administración de herramientas de evaluación para valorar componentes, habilidades o funciones; herramientas para indagar sobre el desempeño en las distintas ocupaciones y participación en los diferentes entornos naturales; análisis de las demandas de las tareas y de las características contextuales.

Sin embargo, desde la perspectiva integral que se plantea en el presente texto, estos aspectos o etapas del proceso de evaluación no son únicos ni son los que necesariamente revierten mayor complejidad. Existen también otros elementos que determinan la profundidad, complejidad y asertividad de la estructura y desarrollo de cualquier proceso de evaluación, pudiendo inclusive modificar sustancialmente los resultados y, como consecuencia, las intervenciones que se diseñan a partir de las hipótesis establecidas.

Dichos elementos, son: a) las características del vínculo o relación terapéutica que se pone en juego en un proceso de evaluación; b) la articulación de los resultados obtenidos en las diferentes herramientas utilizadas como parte constitutiva de cualquier hipótesis, interpretación o conclusión terapéutica a la cual se arribe; c) el acercamiento a una validación ecológica de los datos observados y su potencial impacto real en los contextos naturales como eje de las intervenciones terapéuticas que se desprendan del proceso de evaluación.

En esta línea, puede destacarse que la evaluación debería ser concebida desde una mirada integral y basada en fortalezas, en la que los aspectos sensoriales, motores, cognitivos, emocionales y ambientales puedan ser tomados en consideración con relación al desempeño y no como dominios aislados. Esta será una condición indispensable a la hora de planificar intervenciones más ajustadas, respetuosas y orientadas a ampliar oportunidades de desempeño exitoso y participación.

2. Marco conceptual. Desarrollo

La evaluación como proceso

La evaluación, en tanto parte del proceso terapéutico, es un proceso continuo, que acompaña y se actualiza conforme aparecen nuevos datos o se modifican las condiciones del niño o niña y su entorno. De esta manera, evaluar y tratar son acciones interrelacionadas que sostienen, revisan y/o reformulan las hipótesis clínicas que dan sustento a las intervenciones.

Al iniciar una evaluación es fundamental focalizar sobre las actividades y roles que el niño o niña necesita, desea o se espera en sus entornos o contextos cotidianos (Mulligan; 2006). Desde dicha perspectiva, las ocupaciones -entre las cuales se incluye el juego, las actividades de la vida diaria, la participación escolar y la interacción social- constituyen el eje central desde el cual se interpreta la información clínica obtenida como corolario del proceso y análisis realizado.

La manera en la cual se estructure y organice la evaluación dependerá de la perspectiva o enfoque elegido. Desde una perspectiva centrada en las ocupaciones y en la participación, es decir, desde un enfoque top–down como el propuesto por Mulligan (2006), la valoración comienza observando el desempeño ocupacional y la participación, para luego profundizar en los factores que puedan estar limitando o restringiendo dicho desempeño. Este enfoque invita a analizar las funciones sin separarlas o aislarlas completamente del contexto en el cual se expresan y permite comprender los desafíos desde una lógica, no sólo funcional, sino también contextual. En esta visión ecológica de la evaluación, el desempeño ocupacional se analiza siempre con relación a los entornos -físicos, sociales y culturales-, reconociendo que tales contextos pueden actuar como facilitadores o barreras. Así, la evaluación no se reduce a descripciones de habilidades individuales o funciones aisladas, sino que integra los diferentes aspectos que constituyen la interacción dinámica que se produce entre el niño o niña y los contextos en los cuales participa.

Otro de los aspectos sobre los cuales es indispensable hacer foco es la importancia de incorporar a la familia de manera activa en el proceso de evaluación. No solo como fuente de información a través de entrevistas o cuestionarios diseñados para cuidadores, sino como eslabón esencial del entramado que articula estilos de crianza, prioridades y expectativas, objetivos, idiosincrasia y cultura. Las expectativas y singularidades culturales de cada familia determinan y organizan las rutinas y actividades diarias que se llevan cabo de una determinada y singular manera, así como también proveen o limitan las oportunidades de exploración, interacción y aprendizaje. Es decir que la familia proporciona, y a la vez conforma, gran parte de la información indispensable que se requiere para interpretar datos, formular hipótesis, plantear metas u objetivos centrados en la persona y en la familia.

Dichas metas u objetivos le dan sentido a nuestro hacer y facilitan la implicación de los actores intervinientes durante cada etapa del proceso terapéutico.

El razonamiento clínico requerido para elegir qué, cómo y con qué evaluar estará basado en la integración de múltiples fuentes de información. Durante un proceso de evaluación dichas fuentes de información pueden estar conformadas por: entrevistas, historia y/o perfil ocupacional, observaciones clínicas en contexto terapéutico, observaciones clínicas en entornos naturales (escuela, hogar, espacios comunitarios), herramientas estandarizadas y no estandarizadas que valoren desempeño, habilidades y/o funciones (dependiendo de la naturaleza de la condición de salud o aspecto a evaluar), entorno y demandas de las tareas. Un proceso de evaluación también deberá contemplar las discrepancias existentes entre la valoración de la participación real, más vinculada a las oportunidades que brinde o no el contexto, versus el desempeño potencial, a las posibilidades de desempeño que serían factibles en ciertas condiciones y que pueden determinarse o inferirse en base a habilidades y funciones disponibles en la persona.

Desde una perspectiva clínica, el proceso de evaluar implica un conjunto de habilidades no sólo conceptuales sino procedimentales, indispensables para llevar a cabo un proceso que refleje el perfil individual actual de la persona evaluada. El tipo de población con la cual se trabaje delimitará y orientará la especialización y mirada profesional a la hora de evaluar. En este punto, entender el razonamiento clínico como un proceso a través del cual los terapeutas profundizan su conocimiento y comprenden más extensivamente los mecanismos que regulan la selección de herramientas, evaluación e intervenciones disciplinares, resulta crucial.

El vínculo terapéutico como elemento constitutivo del proceso de evaluación

Pensar sobre la naturaleza o característica del vínculo o relación terapéutica durante un proceso terapéutico en curso puede resultar evidente. Sin embargo, pensar sobre el rol que juega el vínculo o tipo de relación terapéutica en el proceso de evaluación puede no resultar tan lineal. Un “vínculo” implica el establecimiento de ciertas pautas comunicativas, de determinadas conductas que resulten aceptables y adaptativas de acuerdo con el contexto donde se desarrolla o constituye esa vinculación; muta o se modifica a través de la retroalimentación obtenida, incorporando el plano emocional, cognitivo y de comportamiento.

Construir una relación terapéutica basada en el respeto, la confianza, el apoyo y la toma de decisiones compartida es un aspecto que, combinado con un abordaje también integral, puede impactar positivamente sobre la salud y el bienestar de los niños y niñas, así como sobre los cuidadores. Por tal motivo, será fundamental velar por una relación terapéutica positiva, que redunde en beneficios sobre múltiples aspectos del proceso terapéutico (McCarthy, E., & Guerin, S., 2022).

Uso crítico de los instrumentos de evaluación

La selección de los instrumentos dependerá tanto del propósito por el cual se lleva a cabo un proceso de evaluación como del perfil individual del niño o niña y su familia.

En este sentido, evaluar y/o abordar terapéuticamente implica respetar la diversidad presente en la dimensión cultural que se pone en juego al abordar o evaluar tareas como comer, jugar o dormir. Significa sostener una mirada no sólo respetuosa sino amplificada de las posibilidades que se pueden obtener en cada caso. (Gagné-Trudel et al, 2023).

Si se toma en consideración las implicancias de un abordaje centrado en la familia, es importante tomar en consideración las ocupaciones familiares y las co-ocupaciones del cuidador de manera de alcanzar un entendimiento más completo y fidedigno de los datos obtenidos. Del mismo modo, es imprescindible comprender que las prioridades o expectativas de una familia pueden cambiar con el tiempo; por lo cual es importante tener presente la necesidad de análisis y revaloración en base a las necesidades que puedan surgir a lo largo del tiempo. Resulta oportuno destacar aquí la importancia central del cuidador primario, cuyas necesidades ocupacionales inmediatas y responsabilidades que conlleva la maternidad, paternidad o cuidado primario son esenciales tanto para abordar como para considerar en la evaluación ya que influyen en las demandas específicas y sobre la disponibilidad para sortear obstáculos durante dicho proceso.

La interpretación asertiva de los resultados

En ocasiones, se pone un énfasis excesivo sobre herramientas de evaluación aisladas sin mantener un adecuado balance para construir interpretaciones que se sustenten sobre una mirada o perspectiva contextualizada. Es allí donde cobra real importancia la validación ecológica del proceso de evaluación, o el proceso de interpretar los resultados teniendo presente el impacto real que tales valoraciones podrían tener en el desempeño y participación en los contextos reales, diferentes a los contextos artificiales de los espacios terapéuticos donde generalmente se llevan a cabo las pruebas.

La validación ecológica es francamente un horizonte tangible al cual apuntar al momento de diseñar intervenciones clínicas apropiadas y oportunas. Incorporar el concepto de validez ecológica en el proceso de razonamiento clínico es un requerimiento ineludible si se pretende alcanzar cualquier estándar clínico razonable. En este sentido, el desafío es doble. Por un lado, los terapeutas debemos redoblar esfuerzos para alcanzar y sostener procedimientos precisos que luego puedan ser analizados e informados asertivamente; tal como sucede con la información obtenida en evaluaciones que utilizan escenarios simulados para predecir el rendimiento o desempeño durante la ejecución de una tarea cotidiana vinculada con las ocupaciones centrales de la infancia, como alimentación, vestido-desvestido, juego. Por otro lado, necesitamos comprender si las conclusiones a las que estamos arribando son válidas y/o si representan un verdadero problema o déficit cuando se encuentran en el entorno natural y si no estamos pasando por alto otros factores cruciales para el funcionamiento y la calidad de vida.

3. Desafíos y oportunidades

Los terapistas ocupacionales involucrados en prácticas relacionadas con el proceso de evaluación en el ámbito pediátrico nos enfrentamos a grandes desafíos. En primer lugar, los desafíos u obstáculos habituales a los cuáles nos enfrentamos tanto en la esfera pública como privada: tiempos institucionales acotados; falta de acceso a los contextos naturales por restricciones de tiempo, agenda o recursos; acceso limitado a instrumentos de evaluación o falta de acceso a instrumentos adecuados a la población a la cual debemos evaluar, ya sea por falta de disponibilidad de herramientas con validación cultural o accesibilidad económica.

Pero, en segundo lugar, también nos encontramos con inconmensurables oportunidades para mejorar y profundizar nuestra práctica: comprender las ventajas de un enfoque ecológico-integrado que habilite intervenciones más pertinentes, mayor participación familiar y escolar en el proceso terapéutico y en la planificación e implementación de las pautas y apoyos diseñados en función de los resultados obtenidos, reduciendo así errores diagnósticos por falta o escasa articulación de fuentes de información, análisis de discrepancias entre las posibilidades potenciales de desempeño y las características de participación real resultantes de las oportunidades brindadas o limitadas por los contextos, por mencionar algunas.

Implicancias para la práctica profesional

• Robustecer las instancias de formación continua sobre el razonamiento clínico.
• Afianzar la documentación de procesos de evaluación integrales, en detrimento del mero reporte de herramientas de evaluación utilizadas de manera mecánica, aislada e invariable en todos los casos, situaciones y contextos.
• Explorar oportunidades de consultas o análisis interdisciplinario.
• Promover políticas que involucren el proceso de evaluación como parte insustituible de cualquier abordaje terapéutico en la infancia.

Promover prácticas que trasciendan paradigmas centrados en instrumentos y explicaciones reduccionistas que sobre simplifican o aíslan las complejidades que se entrelazan en el diario vivir de cada familia y niño o niña con desafíos, particularidades o condición que afecte su máximo potencial, es un compromiso ineludible de todos los terapeutas que participamos de procesos de evaluación y tratamiento en el ámbito de la terapia ocupacional pediátrica. Comprender la relevancia del contexto y su rol esencial en la expresión de las particularidades ocupacionales es un aspecto clave a la hora de evaluar; desde una perspectiva que conciba cualquier proceso de evaluación como un proceso interpretativo, dinámico y contextual.

Bibliografía

Cramm, H., & Wilkins, S. (2015). Integrating ecological evaluation into occupational therapy practice with children. Journal of Occupational Therapy, Schools, & Early Intervention, 8(1), 56–70. https://doi.org/10.1080/19411243.2015.1030821

Curtis, D. J., Weber, L., Smidt, K. B., & Nørgaard, B. (2022). Do we listen to children’s voices in physical and occupational therapy? A scoping review. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 42(3), 275–296. https://doi.org/10.1080/01942638.2021.2009616

Gagné-Trudel S, Therriault P-Y, Cantin N. Exploring Therapeutic Relationships in Pediatric Occupational Therapy: A Meta-Ethnography. Canadian Journal of Occupational Therapy. 2023;91(1):78-87. doi:10.1177/00084174231186078

McCarthy, E., & Guerin, S. (2022). Family-centred care in early intervention: A systematic review of the processes and outcomes of family-centred care and impacting factors. Child: Care, Health and Development, 48(1), 1–32. https://doi.org/10.1111/cch.12901

Moruno Miralles, P., Ángel Talavera Valverde, M., & Cantero Garlito, PA (2009). Razonamiento Clínico en Terapia Ocupacional. Boletín de la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales , 59 (1), 53–59. https://doi.org/10.1179/otb.2009.59.1.016