1. Los CSAPA: Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie

Adeptos a las siglas, los franceses llaman a los centros de atención para toxicómanos CSAPA [1]. Se trata de instituciones relativamente pequeñas que se encuentran en todo el país y que dependen económica y administrativamente de un gran centro hospitalario. Estos servicios fueron descentralizados de los hospitales a la demanda y con el financiamiento del Ministerio de Salud y ubicados en los barrios [2] más sensibles y vulnerables de París.

Durante los años 80, se constató un aumento del consumo en el norte de París, una zona con problemas de tráfico de estupefacientes, mercado negro de sustancias, delincuencia y prostitución. La cohabitación importante de diferentes grupos culturales en el barrio implicaba problemas generales de marginalidad y de inserción socio-profesional, educativa y cultural. El principal objetivo de la creación de este tipo de centros, fue de responder de manera pluridisciplinar y específica al problema de la toxicomanía. Se podría decir entonces, que son instituciones creadas a la demanda del Gran Otro Social : con la intención de disminuir el riesgo de contagio de HIV y de muerte por sobredosis.

Un CSAPA se organiza en torno a un equipo compuesto de enfermeros, psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales y educadores especializados. Asegurando así la «prise en charge»[3] pluridisciplinaria de los pacientes en respuesta a las problemáticas complejas y diversas que se encuentran con los sujetos consumidores de sustancias ilícitas.

Los pacientes son atendidos de forma ambulatoria y gratuita. La misión social de la estructura consiste en recibir pacientes con una demanda «explícita». En la entrevista de admisión, esta demanda toma, en muchos casos, la forma de la urgencia psiquiátrica, médica o social.

La política institucional consiste en atender «sujetos que consumen productos» más que toxicómanos. Esto significa, tomar en cuenta la dimensión subjetiva y singular, sin etiquetas ni estigmas. La institución acentúa así la importancia del trabajo de escucha del discurso del usuario de drogas. El respeto de la subjetividad se diferencia de una concepción médica o psiquiátrica del paciente que considera que los tratamientos de sustitución son suficientes para «curar» a los toxicómanos . En coherencia con esa política, los psiquiatras no participan de la entrevista de admisión, para evitar por ejemplo, una respuesta inmediata a la demanda de tratamiento de sustitución.

2 La demanda concreta del « toxicó » [4]

            Es evidente que la economía libidinal del sujeto toxicómano se organiza en torno a una modalidad extravagante de satisfacción de la pulsión: aventurándose así en la práctica vertiginosa del consumo: «una operación real que no pasa por la vía de la palabra» (Naparstek, 2008, p. 66). Así como Fabián Naparstek, diferentes autores franceses defienden esta concepción: Jean-Louis Pedinielli, entre otros, describe el acto adictivo como una incorporación real de un objeto parcial situado fuera del lenguaje (1977, p. 62). Según Joyce McDougall, para estos sujetos esclavos de la cantidad, los conflictos no se resuelven de manera simbólica sinó a través de la excitación del cuerpo. Piera Aulagnier, asimila la toxicomanía a una tentativa de reducción al silencio de la actividad de pensar, sustituyendo, a un padecimiento psíquico, una necesidad física que se calma de manera química. 

            Diversos autores van todavía más lejos, explicando las patologías del acto por una fragilidad que concierne la simbolización. Gérard Pirlot en su libro «Psicoanálisis de las addicciones» realiza un estado el arte de las polémicas proposiciones de diferentes autores que remiten la causalidad sintomática a una falla en la verbalización de estos pacientes.

            Concretamente, la literatura define la demanda del sujeto toxicómano como estereotipada y urgente. Efectivamente, en el centro se puede constatar que ciertos enunciados evocan con bastante monotonía y repetición una supuesta urgencia médica, jurídica o social. Cuando la demanda se dirige a los médicos, se trata de una hospitalización o de un tratamiento de sustitución. Pero puede tratarse también de ayuda material: tickets restaurant, boletos de subte, dinero. Todo eso no impide que algunas veces el centro se confronte a una urgencia somática o social grave que necesita una respuesta médico-social concreta, a ser derivada al centro hospitalario. Además, la falta de producto puede dar lugar a efectos somáticos de toleracia y a dolores físicos del síndrome de abstinencia.

            La trilogía lacaniana necesidad-demanda-deseo es de un valor incalculable por su aplicación en el campo de la toxicomanía. Es bien conocido el estatuto del objeto en esta trilogía: la mítica y alucinada necesidad, implica la realización de una exigencia somática de la realidad, alcanzando la satisfacción en objetos adecuados. La demanda se dirige al Otro, y pide en apariencia un objeto-símbolo. Está ligada a la existencia de un llamado para suscitar un signo de amor a través de la presencia del Otro. Su presencia es un representante, un símbolo de amor: «La demanda está vinculada ante todo con algo que está en las propias premisas del lenguaje, a saber, la existencia de una llamada, (…). El objeto llamado (…) no es ya un objeto puro y simple sino un objeto-símbolo» (Lacan, 1999, p. 338). Finalmente, la madre, el objeto del deseo, esta perdido en tanto objeto.

            Desde el instante en que el paciente cruza el umbral de la puerta del centro de atención es para pedir algo, aunque en general no sea un diván. El sujeto toxicómano concretiza la demanda otorgando al objeto de la necesidad un estatuto de absoluto e indispensable, cuando se trata de un objeto contingente de la demanda. Y lo nombra con los significantes del discurso médico: «subutex»[5].

            En ese sentido, la teoría lacaniana es implacable, al puntualizar que esa demanda es siempre un fenómeno del discurso: «(…) en cuanto a la demanda, no puede confundirse exactamente con la satisfacción de la necesidad,(…). Al añadir el significante se le aporta un mínimo de transformación (…) que hace que lo significado sea algo más allá de la necesidad bruta, resulta remodelado por el uso del significante. (…) Es necesidad más el significante» (1999, p. 95). El encuentro con el Otro, subvierte forzosamente la necesidad en bruto. Con su intervención, inscribe al sujeto en el universo del discurso, transformando su necesidad pura y primaria en necesidad simbolizada. Aquello que comienza como una necesidad del organismo biológico, por su introducción en el orden simbólico, se transforma en demanda del cuerpo hablante. Se trata del «circuito secundario de la necesidad»(p. 99). Sobre esta base teórica, la apuesta institucional consiste en introducir, desde la entrevista de admisión, la presencia del analista. La intención apunta a que la monótona repetición del enunciado estereotipado de la demanda, pueda dar lugar a la subjetividad. Y a todo aquello que tanto nos apasiona escuchar como analistas: una historia de vida única y singular.          

3. De demandas utilitarias y metonímicas

 Gestionar la dependencia: pedir para objetivar la falta de amor

     Según Claude Olievenstein, en su libro «No hay drogadicto feliz» la demanda inicial del toxicómano comporta, en la mayoría de los casos, un carácter utilitario. El paciente demanda una respuesta material de parte de la institución: una constancia, una receta o un medicamento. En lo que se refiere a lo que denominamos la demanda de «gestión de la dependencia», es verdad que con mucha frecuencia oímos: «Je suis en manque»[6] o bien: «Je suis toxico, je veux décrocher». ¿Pero qué le falta al sujeto toxicómano?: ¿salud, dinero y amor?

En Francia, a partir de 1996 un usuario se puede beneficiar de un tratamiento de sustitución por metadona. Este tratamiento sólo puede iniciarse en un centro especializado o en un hospital. La buprenorfina comenzóó a comercializarse dos años mas tarde y puede ser prescripta por un médico cualquiera sea su especialidad. Desde un punto de vista médico, el objetivo del producto consiste en evitar un comportamiento peligroso o de riesgo infeccioso al introducir una variación en la modalidad del consumo y de sus efectos. Los usuarios sustituyen las características del «flash»: rápido, intenso y de corta duración, por una dosis de «sustitutos» de manera regular, con un efecto lento, suave y prolongado. Desde un punto de vista social, el objetivo de estos tratamientos es el de disminuir la delincuencia asociada a la búsqueda de producto. La sustitución permite, en general, poner entre paréntesis la compulsión y habilita, tal vez, al sujeto a hablar, trabajar y amar. Pero no trata la dependencia sino que la prolonga y la transforma en social y farmacológicamente aceptable.

Durante muchos años estos tratamientos fueron muy criticados en Francia. En las representaciones de los actores institucionales implicados en el trabajo con toxicómanos, la sustitución era considerada una forma de control social contraria a la singularidad del paciente. Estas convicciones éticas y terapéuticas cambiaron a partir de la propagación del virus HIV y de las hepatitis. Años más tarde, se constata que esta terapia de reemplazo permite mejorar la situación de los consumidores desde un punto de vista social, afectivo, somático y disminuye los riesgos infecciosos.

La dificultad es que estos sujetos solicitan con mucha mayor frecuencia una receta más que una escucha, buscan una solución concreta más que un sentido a la falta. Pero si lo que les hace falta es un objeto que solo existe de manera simbólica, su demanda, como cualquier otra, siempre pide un «plus» del objeto demandado. Al entrar en el campo del Otro, la demanda tantea una respuesta. Los tratamientos de sustitución procuran ciertas condiciones de alivio para que el sujeto comience a formular una pregunta. Y, en algunos casos, establece las condiciones de posibilidad para que una práctica de escucha pueda ser propuesta. De esta manera, el uso de sustancias no se sitúa como el recurso exclusivo y la única solución.

Cuando el Otro no acusa recibo: pedir sin cesar para que la existencia sea reconocida

            Muchas otras veces, el corazón nos da un vuelco transferencial al encuentro de los sujetos errantes. La modalidad clínica de la demanda que ellos articulan, constituye una de las formas de atención más desafiantes para el equipo. En general, nos encontramos con casos sociales: son seres humanos que viven día a día en una situación precaria, algunos salen de prisión, otros son desde hace años SDF[7]. Pero ni unos, ni otros tienen un lugar digno donde dormir o dinero para comer. Y si bien el sujeto, de su posición subjetiva, es siempre responsable, estos casos nos cuestionan sobre los derechos, la dignidad humana y la responsabilidad del estado. Para ayudarlos, desde la ética médico-social, el engranaje institucional se pone en marcha. Y los diferentes actores responden a la demanda para disminuir la urgencia, el hambre, el frío, el miedo, el pasaje al acto. En lugar de un combate perdido contra la dependencia, el Otro responde con actos de humanidad y de respeto.

            ¿Pero cómo responder a una demanda que no está dirigida al analista? Frente a estas demandas insistentes e insaciables, para el analista es dificil, para mí fue difícil. El paciente nos confunde en un magma de actores institucionales y nos pide de todo menos hablar. Cito a Lacan: «(…) la demanda, por estar articulada en términos simbólicos, va más allá de todas las satisfacciones a las que apela, es demanda de amor que apunta al ser del Otro, a obtener del Otro esta presentificación esencial» (1999, p. 414). Allí se sitúa entonces la posición: la de encarnar en la institución el discurso del analista y la de responder a la demanda con símbolos: su presencia, su escucha, sus palabras. El deseo del analista debe sostenerse en ese «(…) deseo más fuerte que aquellos deseos de los que pudiera tratarse (…) ir al grano con su paciente, tomarlo en sus brazos o tirarlo por la ventana». (Lacan, 2003, p. 214) 

4. De la política del avestruz a la política del psicoanálisis: la respuesta institucional

De manera general, las instituciones permiten instaurar un marco de trabajo esencial a una posible actividad analítica. En el caso de los pacientes en situación más precaria, la asistencia social o educativa es absolutamente necesaria, por ejemplo, a través de una ayuda financiera, en la búsqueda de trabajo o de un lugar donde comer y dormir.            

Para aquellos que demandan un tratamiento de sustitución, éstos constituyen la entrada en el campo del Otro. Si bien, algunos encuentros con los pacientes son fugaces, pueden permitir que el sujeto hable, tal vez por la primera vez, de su relación con el producto y del lugar de la droga en su vida.      

¿Qué puede escuchar un analista de un discurso que no se dirige en principio al psicoanálisis? En esta clínica denominada «de la toxicomanía» se trata de formalizar la demanda. Si el «toxico» busca una respuesta inmediata, la acción institucional permite obtener efectos de contención, terapéuticos, calmar la angustia. La presencia del analista abre un tiempo y un espacio para la palabra. Es el garante de la motivacion ética y subjetiva del psicoanálisis en la institución. A través de una, varias o muchas intervenciones, tal vez el sujeto escuche algo de su estrafalario penar de más. Algunas veces el sujeto inicia una cura analítica. En otros casos, pone en evidencia la «vulnerabilidad» del psicoanálisis. El objetivo no es la cura analítica para todos, sino instaurar sus condiciones de posibilidad para los sujetos, uno a uno.

 Bibliografía:

1. Aulagnier, P. (1979) Les destins du plaisir, Paris, PUF, 2005.

2. Cadet-Taïrou A. & colab. (2004) «Los tratamientos de sustitución en Francia». En Tendances, n° 37, Paris, OFDT, 24-43.

3. Chemana, R. & Vandermersch B. (1995) Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Larousse, 2007.

4. Coqus, J-C. (1989) «La demande sous toutes ses formes, le besoin, et le désir». En Le généraliste et la toxicomanie, réalités, réflexion, avenir, 1^er Colloque national, Paris, 28 janvier 1989, 37-52.

5. Cottes, J-F. (1986) «Accueillir le toxicomane?» 58-61; Souchal, D. «Demande et/ou contrainte» 78-84, En V^es Journées de Reims «Pour une clinique du toxicomane», Actes 6-7, décembre 1986.

6. Ferbos, C. & Magoudi, A. (1986) Approche psychanalytique des toxicomanes, Paris, PUF.

7. Guegan, N. (1992) «Toxicomanie: La demande et la fonction sociale», En Psychologiques: violence, délinquance, psychopathie, Rennes, PUR, 75-87.

8. Jacques, J-P. (1999) Pour en finir avec les toxicomanies, Bruxelles, De Boeck.

9. Jacques, J-P. (2002) «Seuils, analyse de la demande et pratique de sélection». En THS la Revue des Addictions, 4 /14, 791-795.

10. Lacan, J. (1999) El seminario. Libro V. Las formaciones del inconsciente. Buenos Aires, Paidós, 2005.

11. Lacan, J. (2003). El seminario. Libro VIII. La transferencia. Buenos Aires, Paidós, 2008.

12. Le Poulichet, S. (1987) «D’un impossible traitement á l’élaboration du transfert». En Toxicomanies et psychanalyse: les narcoses du désir, Paris, PUF, 125-171.

13. McDougall, J. (2004) «L’économie psychique de l’addiction». En Revue française de psychanalyse, 2004/2, Volume 68, 511-527.

14. Naparstek, F. (2008) Introducción a la clínica con toxicomanías y alcoholismo. Buenos Aires, Grama.

15. Olievenstein, C. (1977) «De la demanda al deseo». En No hay drogadicto feliz, Paris, Opera Mundi, 196-223.

16. Pedinelli, J-Louis & collab. (1977) Psychopathologie des addictions, Paris, PUF.

17. Pirlot, G. (2009) Psicoanálisis de las addicciones. Paris, Armand Colin.

18. Pommier, F. & Taboada, M-J. (1988) «Préliminaires à une prise en charge psychanalytique du toxicomane» En Esquisses psychanalytiques, nº 9, 79-92.

19. Sanson, K. (2003) «Utilisation d’un dispositif d’accueil pluridisciplinaire dans la rencontre avec les sujets toxicomanes en situation de précarité sociale». En Revue française de Psychiatrie et Psychologie Médicale, Tome VII, nº 62, 27-31.