El consumo problemático de sustancias es considerado un problema de salud pública, debido al alto impacto de sus consecuencias a nivel individual, laboral y social de los afectados. En este artículo nos interesamos en el consumo de alcohol, ya que se trata de una sustancia cuyo consumo se encuentra naturalizado. Y la mitad de la población afectada, según datos relevados, no accede a tratamientos. El abordaje de la problemática es sumamente complejo e interdisciplinario y el desarrollo de este trabajo apunta a conocer las intervenciones eficaces disponibles, tanto psicológicas como farmacológicas.
Epidemiología
La relevancia del problema de consumo de alcohol ha ido aumentando hasta considerarse un problema de salud pública. El consumo de alcohol es realizado por la población en general, entre los cuales se encuentran consumidores adolescentes y jóvenes, dato especialmente relevante si tenemos en cuenta que, a su vez, los adolescentes comienzan a consumir cada vez a edades más tempranas (SEDRONAR, 2017) y que el inicio precoz en el consumo es considerado un predictor de trastorno por abuso o dependencia de alcohol (Hernández López, Roldán Fernández, Jiménez Frutos, Mora Rodríguez, Escarpa Sánchez-Garnica, & Pérez Álvarez, 2009).
En la Argentina, 1 de cada 2 adolescentes de 12 a 17 años que consumió alcohol durante el año 2017 lo hizo de manera abusiva. En el último año, hubo alrededor de dos millones de nuevos consumidores de alcohol. El consumo de alcohol se encuentra presente en el 53% de la población. Puede afirmarse que el consumo abusivo de alcohol ha aumentado durante el último tiempo (SEDRONAR, 2017).
Trastorno por consumo de alcohol: diagnóstico según DSM 5
En la sección del DSM 5 correspondiente a los trastornos relacionados con el alcohol, pueden encontrarse tres diagnósticos: trastorno por consumo de alcohol, intoxicación por alcohol y abstinencia de alcohol.
El trastorno por consumo de alcohol es definido como un patrón problemático de consumo que provoca deterioro o malestar clínicamente significativo durante un plazo de 12 meses y se cumplen al menos dos de los requisitos del manual (deseo persistente de consumir, fracaso en el control del consumo, incumplimiento de deberes debido al consumo, etc.).
Cuando hablamos de trastornos relacionados con consumo de sustancias es sumamente necesario mencionar tres efectos: dependencia, tolerancia, abstinencia.
La dependencia es un estado el cual luego del consumo, provoca una activación del sistema de recompensa del cerebro. Este sistema participa del proceso de reforzamiento de los comportamientos y la producción de recuerdos. (American Psychiatric Association, 2013). La tolerancia hace referencia a la necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para obtener los mismos efectos obtenidos previamente. La abstinencia es un conjunto de signos y síntomas que se manifiestan en ausencia del consumo de alguna sustancia que haya generado dependencia. Tiene que ver con la activación del sistema simpático, lo cual se profundizará más adelante (Dragotto, 2013).
Mecanismo neurobiológico del consumo de alcohol
La administración aguda de alcohol produce cambios en el circuito de recompensa de la corteza cerebral, activando diversas áreas del sistema límbico (sistema amígdala-accumbens o acuminado e hipocampo). La liberación de dopamina relacionada al consumo de alcohol en estas áreas responde a las propiedades adictivas de esta sustancia.
El consumo de alcohol a corto plazo produce un efecto depresor del SNC que puede relacionarse con diversas conductas o manifestaciones comportamentales: disminución de la atención, alteraciones de la memoria, cambios en el humor y somnolencia. De esta manera, el consumo a corto y mediano plazo incrementa la función inhibitoria del receptor GABA A (ácido gamma-aminobutírico) en corteza cerebral y médula espinal. También disminuye la del receptor glutamatérgico, el mayor neurotransmisor excitatorio del cerebro, en las zonas de núcleo accumbens y área del tegmento ventral (VTA).
Lo que sucede con el consumo a largo plazo y crónico es opuesto a lo sucedido con la exposición aguda, en donde se produce una reducción en la función GABAérgica por muerte neuronal en el giro dentado hipocampal y disminución de la expresión de receptores GABAA en hipocampo y área del tegmento ventral, además de aumento de la actividad excitatoria glutamatérgica en el núcleo central de la amígdala (Pérez-Rial, Ortiz & Manzanares, 2003). Por otro lado, hay modificaciones en los elementos que componen el sistema cannabinoide endógeno y el sistema serotonérgico. El sistema cannabinoide endógeno se encarga de funciones fisiológicas tales como la actividad motora, el aprendizaje, la memoria, la antinocicepción, la regulación de emociones, el desarrollo neuronal y la regulación de procesos inmunológicos. Mientras que el sistema serotonérgico se relaciona con el procesamiento de la memoria, el sueño y el temperamento.
Asimismo, el consumo de alcohol estimula la liberación de opioides y estos se unen a los receptores mu y delta del cerebro, los cuales, aumentan la liberación de dopamina en el núcleo acummbens (Paille & Martini, 2014). Razón por la cual hablamos nuevamente de las propiedades adictivas del etanol, ya que la via dopaminérgica implicada se relaciona con funciones motoras finas, gratificación, placer, euforia y conductas compulsivas.
Como hemos anticipado, con el consumo sostenido en el tiempo puede producirse tolerancia al alcohol, generando una disminución de sus efectos con la misma dosis. Hay una pérdida de potencia en la intensidad de efectos que podrían obtenerse aumentando las dosis. Aparejado a esto, nos encontramos con el síndrome de abstinencia. Este proceso tiene efectos contrarios a los producidos por la exposición aguda de alcohol. Bajo este estado hay un aumento de la actividad simpática, actividad que está mediada por la hiperactividad del locus coeruleus o cerúleo. Las consecuencias de este síndrome conllevan una pérdida de la auto-inhibición noradrenérgica a nivel molecular. Además, el aumento de la actividad simpática se ve reflejado a nivel fisiológico, presentándose síntomas como taquicardia, hipertensión, sudoración y temblor (Ayesta, 2002).
Tratamiento farmacológico
En cuanto al tratamiento psicofarmacológico de los trastornos relacionados con el alcohol, se encuentran los siguientes fármacos específicos: Disulfiram, Acamprosato, Naltrexona, Ondansetron. Los tres primeros se encuentran aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de trastorno por uso de alcohol (Kranzler & Soyka, 2018). Estos fármacos pueden dividirse entre los que actúan sobre el craving y los que provocan aversión al alcohol, como el disulfiram (Marusić, Thaller & Javornik, 2004). Para los síntomas de abstinencia se utilizan benzodiacepinas y anticonvulsivantes (Marusić et al., 2004).
Disulfiram (tetraetiluramidsulfato)
Es un fármaco aversivo por los efectos desagradables que produce al entrar en contacto con el alcohol. Aparece en el año 1948. Su mecanismo de acción se logra a través del bloqueo de la descomposición del alcohol en acetaldehído por medio de la enzima aldehído-deshidrogenasa (ALDH). Esto provoca acumulación de acetaldehído en el cuerpo y produce síntomas de intoxicación. Este fármaco, al entrar en contacto con el alcohol en el cuerpo, produce intoxicación. Los síntomas provocados son: rubor, dolor de cabeza, palpitaciones, ahogo, debilidad, vómito. En altas dosis, puede producir arritmias cardíacas, hipotensión y muerte (Marusić et al., 2004).
Acamprosato (acetilhomotaurina cálcica)
Aún no se comprende completamente su efecto. Algunos autores mencionan la reducción de la hiperactividad glutamatérgica, así como que también afecta a los receptores N-metil-D-aspartato y a los receptores GABA, que regulan la transmisión glutamatérgica. El fármaco actúa reduciendo la actividad glutamatérgica y estimulando el sistema GABA. Luego de consumir excesivamente alcohol a lo largo del tiempo, la modulación de estos receptores se encuentra afectada, por lo que comienza a aparecer el craving: la necesidad de volver a consumir. El efecto del fármaco sería la normalización de la modulación de estos receptores. Su efecto sería sobre la abstinencia y la prevención de recaídas. (Marusić et al., 2004).
Naltrexona
Es un antagonista de los opiáceos. El mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores mu (Dragotto, 2013). Su efecto radica en la reducción del consumo de alcohol a través de la reducción de liberación de dopamina (Marusić et al., 2004), por lo que el consumo ya no genera placer: actúa reduciendo la recompensa. Se sugiere administrarlo durante tres meses (Dragotto, 2013).
Ondansetron
Es un antagonista selectivo de los receptores de serotonina 5HT3 (Marusić et al., 2004). Ha demostrado lograr una reducción en el consumo de alcohol en pacientes no severos (Sellers, Toneatto, Romach, Somer, Sobell & Sobell, 1994) y ha demostrado ser seguro en adolescentes y tolerable durante el tratamiento (Dawes, Johnson, Ait-Daoud, Ma & Cornelius, 2005). No obstante, no es uno de los fármacos de primera elección por no ser tan efectivo como los fármacos descritos previamente (Dragotto, 2013).
También se utilizan antipsicóticos atípicos (Olanzapina), estabilizadores del ánimo (Topiramato) y Benzodiacepinas. (Dragotto, 2013).
Tratamientos e intervenciones psicoterapéuticas
En cuanto a los tratamientos psicoterapéuticos, se describirán brevemente dos tipos de abordajes eficaces: la terapia cognitivo-conductual y la entrevista motivacional. Se hará una breve descripción de cada una a modo de introducción, sin dejar de resaltar que el abordaje en pacientes con este tipo de problemática contemplará también dimensiones sociales y vinculares.
De esta manera, una de las opciones de tratamiento para este tipo de problemática sería el tratamiento cognitivo-conductual o conductual. Se trata de un modelo de intervención basado en la terapia racional emotiva de Albert Ellis (1962), llamado SMART (Rangé, Bernard & Marlatt, 2008). Consta de 12 sesiones de 60 minutos de duración, siendo esta una guía flexible que dependerá de las características del paciente y del sistema de salud, no siendo de ninguna manera un protocolo a seguir de forma rígida.
La terapia cognitivo-conductual, se centra en los objetivos de mejorar y mantener la motivación para la abstinencia a través del trabajo, con pensamientos, emociones y conductas y mejorando el equilibrio en el estilo de vida. Además, como en la terapia cognitiva, se trabajarán las creencias y pensamientos automáticos relacionados con la bebida (Rangé et al., 2008).
Si bien los resultados de la terapia cognitivo-conductual son modestos, y hay evidencia de la durabilidad de los efectos, la práctica está escasamente difundida entre los trastornos de las adicciones (Carroll & Kiluk, 2017). Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Ciencias Médicas de Guatamano (Cuba), con una muestra de 140 pacientes tratados en el Centro Comunitario de Salud Mental del municipio de dicha ciudad, arrojó resultados alentadores acerca de la eficacia del abordaje cognitivo conductual en este tipo de pacientes (Premiot, Macías, Pineda, & Barroso, 2017). En cuanto al tiempo de abstinencia (que se considera fundamental para la recuperación), los resultados indicaron que un 27.1% de los pacientes logró separarse del alcohol durante más de diez años, un 19,2% entre 6 y 10 años, y un 17.8% lo logró por un periodo de entre 1 y 5 años, habiendo abandonado el tratamiento el 17,1% de los pacientes. El 44,4% de los pacientes tuvo al menos una recaída, mientras que el 55,6% logró una abstinencia total y mantenida (Premiot et al., 2017). Al hacer un análisis de los recursos terapéuticos empleados, la psicoterapia cognitiva conductual representa una modalidad terapéutica eficaz en el tratamiento de pacientes alcohólicos, manteniendo el objetivo básico de la abstinencia total y definitiva (Premiot et al., 2017).
Por otro lado, mencionamos a la Entrevista Motivacional. Se trata de una intervención directiva, centrada en el paciente, para suscitar cambios en el comportamiento. (Carvajal, G. A. T.; 2010). Fue Desarrollada por William Miller (1983). Un gran número de estudios ha demostrado evidencia en este tipo de abordaje, aunque también se destacan algunos aspectos metodológicos de las mismas, como ser las escasas muestras con las que se han realizado (Fontán, J. B., et al; 2013).
El objetivo de este abordaje es aumentar la motivación del paciente, para que logre enfrentar su ambivalencia. Se fundamenta en cuatro principios: expresar empatía, desarrollar las discrepancias, “rodar” con las resistencias, apoyar la autoeficacia. (Mercado, S. R., et al 2008). Prochaska y DiClemente describen un modelo transteórico el cual sigue un proceso circular, que va desde no contemplar la necesidad de cambiar hasta que el cambio efectivamente se produce, pudiendo volver a etapas anteriores o recaer en el consumo sin que eso signifique un fracaso en el proceso (Carvajal, G. A. T.; 2010).
El proceso se basa en cinco etapas de cambio: pre contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento. Las primeras etapas comienzan el proceso colaborando para reconocer el problema y ayudando al paciente a considerar la posibilidad de realizar el cambio. Una vez que el paciente acepta el cambio se lo ayuda a resolver su ambivalencia y a realizar un balance de sus decisiones, comparando las ventajas y desventajas de seguir con su conducta. Posteriormente, se fija un plan específico para el cambio y las últimas etapas se centrarán en la mantención del mismo (Mercado, S. R., et al 2008).
Conclusiones
Si bien en nuestro país, la Ley Nacional de Salud Mental, sancionada en 2010, establece que los problemas relacionados con las adicciones deben ser abordados como una parte integral de las políticas de salud, en la práctica esto no se observa. No se han encontrado estudios interdisciplinarios en nuestro territorio sobre tratamientos eficaces en consumo de alcohol, ya sea farmacológico o psicológico.
Es importante el estudio permanente de los mecanismos moleculares, biológicos y conductuales intervinientes en el consumo de alcohol, tanto problemático como social, para poder diseñar tratamientos específicos, con base científica, ya que se conoce cuáles son las consecuencias negativas que puede traer la ausencia de tratamiento de estas problemáticas.
Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington
Ayesta, F. J. (2002). Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol. Adicciones, 14(5).
Babor, T., Rehm, J., Jernigan, D., Vaeth, P., Monteiro, M., & Lehman, H. (2012). Alcohol, diabetes, and public health in the Americas. Revista Panamericana de Salud Pública, 32, 151-155.
Carroll, K. M., & Kiluk, B. D. (2017). Cognitive behavioral interventions for alcohol and drug use disorders: Through the stage model and back again. Psychology of addictive behaviors, 31(8), 847.
Carvajal, G. A. T. (2010). La entrevista motivacional en adicciones. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39, 171S-187S.
Cruz, M., Antonio, P., Niño Peña, A., Batista Marrero, K., & Miguel-Soca, P. E. (2016). Factores de riesgo de cáncer bucal. Revista Cubana de Estomatología, 53(3), 128-145.
Dawes, M. A., Johnson, B. A., Ait-Daoud, N., Ma, J. Z., & Cornelius, J. R. (2005). A prospective, open-label trial of ondansetron in adolescents with alcohol dependence. Addictive behaviors, 30(6), 1077-1085.
Dragotto M. (2013) Psicofarmacología: Práctica en Interdisciplina. Editorial Salerno.
Espert Tortajada, R., & Gadea Doménech, M. 2. Neurobiología del alcoholismo. Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol. Monografía sobre, 75.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy.
Fontán, J. B., de Torres, L. Á. P., Navarro, M. C., Fontcuberta, J. M. B., Brun, N. B., & Castillejo, J. A. P. (2013). Evidencia actual de la entrevista motivacional en el abordaje de los problemas de salud en atención primaria. Atención Primaria, 45(9), 486-495.
Hernández López, Teresa, Roldán Fernández, Jesús, Jiménez Frutos, Anunciación, Mora Rodríguez, Carlos, Escarpa Sánchez-Garnica, Dolores, & Pérez Álvarez, María Teresa. (2009). La Edad de Inicio en el Consumo de Drogas, un Indicador de Consumo Problemático. Psychosocial Intervention, 18(3), 199-212.
Kenna, G. A., Mcgeary, J., & Swift, R. M. (2004). Farmacoterapia, farmacogenómicas y el futuro del tratamiento de la dependencia del alcohol. RET: Revista de toxicomanías, (41), 3-8.
Kranzler, H. R., & Soyka, M. (2018). Diagnosis and pharmacotherapy of alcohol use disorder: a review. JAMA, 320(8), 815-824.
Marusić, S., Thaller, V., & Javornik, N. (2004). Psicofarmacoterapia en el tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol. The European journal of psychiatry (edición en español), 18(4), 249-258.
Mercado, S. R., Cassinelli, M. F. V., & Grez, A. I. (2008). Entrevista motivacional:¿ cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria?. Atención primaria, 40(5), 257-261.
Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 11(2), 147-172.
OMS (05 de Febrero de 2018). Organización Mundial de la Salud. Recuperado de http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/alcohol.
Paille, F., & Martini, H. (2014). Nalmefene: a new approach to the treatment of alcohol dependence. Substance abuse and rehabilitation, 5, 87.
Pérez-Rial, S., Ortíz, S., & Manzanares, J. (2003). Neurobiología de la dependencia alcohólica. Trastornos adictivos, 5(1), 4-12.
Peixoto, E. R. D. M., Barros, F. C. R. D., & Guimarães, M. D. C. (2014). Factors associated with unprotected sexual practice among men and women with mental illnesses in Brazil. Cadernos de saude publica, 30, 1475-1486.
Premiot, J. Y. M., Macías, J. R. P., Pineda, M. S., & Barroso, D. H. (2017). Seguimiento a pacientes alcohólicos en Psicoterapia. Revista de Información Científica, 96(2), 251-259.
Rangé, Bernard P, & Marlatt, G Alan. (2008). Terapia cognitivo-comportamental de transtornos de abuso de álcool e drogas. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (Suppl. 2), s88-s95.
Sarasa-Renedo, A., Sordo, L., Molist, G., Hoyos, J., Guitart A., Barrio, G. (2014). Principales daños sanitarios y sociales relacionados con el consumo de alcohol. Rev. Esp. Salud Pública 2014; 88:469-491. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v88n4/04_colaboracion3.pdf
SEDRONAR (2017). Estudio Nacional en población de 12 a 65 Años sobre consumo de sustancias psicoactivas. Argentina.
Sellers, E. M., Toneatto, T., Romach, M. K., Somer, G. R., Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1994). Clinical efficacy of the 5‐HT3 antagonist ondansetron in alcohol abuse and dependence. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 18(4), 879-885.
Tripodi, S. J., Bender, K., Litschge, C., & Vaughn, M. G. (2010). Interventions for reducing adolescent alcohol abuse: a meta-analytic review. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 164(1), 85-91.
