SOBRE LOS CASOS DE “EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ” EN LA GUARDIA INFANTO JUVENIL

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[1]El objetivo del presente trabajo es problematizar el diagnóstico y abordaje de las consultas que se catalogan bajo el término “Excitación psicomotriz” en la guardia de un Hospital General de Niños. Por un lado, se indaga sobre la conceptualización del cuadro sintomático, buscando advertir sobre el riesgo del uso diversificado e indiscriminado de este diagnóstico en las situaciones de urgencias. Asimismo, teniendo en cuenta la alta frecuencia de consultas por niños/as y adolescentes que presentan conductas disruptivas, se presentarán algunas viñetas de guardia con el fin de reflexionar sobre las intervenciones posibles y el rol del psicólogo en estos casos.

Introducción

De acuerdo a los Lineamientos para la atención de la urgencia en salud mental del Ministerio de Salud de la Nación (2018), la excitación psicomotriz es una manifestación sindromática que en sí misma no constituye un diagnóstico. Consiste en un cuadro agudo frecuente de diversas enfermedades y puede tener causas orgánicas (tóxicas, metabólicas, tumorales, infecciosas) o psíquicas. El cuadro se identifica por sus síntomas prevalentes: agitación, actividad motora aumentada o inadecuada, alteraciones en las funciones psíquicas, alteraciones en el afecto, impulsividad, agresividad.

Algunos autores diferencian la excitación psicomotriz de la violencia, acentuando que esta última tiene intencionalidad y direccionalidad. Sin embargo, en las situaciones de urgencias pediátricas puede resultar complejo diferenciar excitación psicomotriz, episodio de angustia, violencia o berrinche propio de la infancia. Situaciones clínicas de lo más diversas se engloban bajo una definición difusa y amplia que apunta únicamente a los signos y síntomas individuales. La interpretación que los profesionales hacemos de estas situaciones determina nuestro modo de intervención en la resolución de la crisis.

En el hospital se espera que las personas sean dóciles, tranquilas, pacientes. Pero los pacientes “con excitación psicomotriz” hacen ruido. Llaman la atención de observadores frecuentes y casuales. Rompen la ley del silencio hospitalario. Son pacientes que alteran el orden. Ante esto, el equipo de salud mental es llamado a intervenir para poner un diagnóstico psicopatológico y una solución rápida, eficaz que reestablezca la calma. En el hospital, ¿el silencio es salud?

A continuación presentaré algunas viñetas de situaciones de guardia en un Hospital General Pediátrico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Situación n°1: Pollo frito

“Excitación psicomotriz de Hernán, vengan urgente”, llaman los enfermeros a la guardia. Hernán está internado en la sala de salud mental hace meses y sus conductas heteroagresivas son graves y frecuentes. Acudimos dos psicólogas a la sala y nos encontramos con Hernán enfurecido. Esta noche, parece que Hernán tiene hambre. Tiene 6 años y una contextura física muy grande. Al ver la comida que le trajeron grita, insulta y da patadas a paredes, puertas y a cualquiera que se cruce en su camino. No le gusta el pollo de hoy. “Todos los días pollo” dice, muy enojado, mientras rompe una puerta. ¿Hernán tiene una excitación psicomotriz? ¿Interpretaríamos la situación de la misma manera si la queja por el pollo sucediera en la casa o en la escuela? ¿Es la magnitud de su agresividad lo que determinaría la patología?

Intentamos hablar con él, pero ante nuestras preguntas aumenta sus gritos y golpes. Entre nuestros intentos de diálogo recibimos algunos de sus insultos. Mientras tanto, del otro lado de la puerta, llegaban los rumores sobre la imperiosa necesidad de intervenir con medicación inyectable. En lugar de eso, le decimos a Hernán que tiene razón. Inmediatamente, Hernán nos mira y deja de gritar. Aumentamos nuestra queja: ¡nosotras también estamos cansadas! ¡trabajamos acá y tampoco nos gusta la comida!

Verbalizando su enojo y poniéndole el cuerpo con gestos de fastidio y desacuerdo con el menú diario de comidas hospitalarias, resolvimos confeccionar, juntos, una carta para pedirle a la cocinera del hospital que prepare las comidas que nos gustan. Luego, nos despedimos con un beso, mientras Hernán se sentaba a comer doble ración del arroz que oficiaba de acompañamiento del pollo.

¿Fue esta situación una crisis de excitación psicomotriz? ¿Tiene Hernán otras formas de hacerse ver y escuchar?

Situación n°2: Batucada de excitados

Llega en ambulancia del SAME un niño de 9 años de estatura pequeña, sostenido por dos adultos king size que lo llevan armando una especie de chaleco de fuerza con sus brazos. “¿Usted es la psiquiatra de guardia? Tengo una excitación psicomotriz”, dice uno de los adultos, sin presentarse.  “No, soy la psicóloga. ¿cómo se llama el niño?”. El Sr. King Size continúa sujetando al niño pero no me responde y corre la mirada buscando a la doctora. La encuentra rápidamente y le explica que el cuadro de excitación comenzó en el parador en el que este niño duerme todas las noches. Mientras tanto, el excitado sin nombre forcejea con los adultos que intentan mantenerlo inmovilizado entre sus brazos. “¿Cómo te llamás?”, le pregunto directamente al niño. Me interrumpen: “Ni te esfuerces, cuando está así no habla”. El niño empieza a proferir alaridos. Hacemos algunas preguntas, pero el forcejeo no cede. Los adultos que lo traen solicitan, o más bien sugieren, medicación inmediata. Con mi compañera psiquiatra consensuamos en pedirles que suelten al niño y permanecer a solas con él en un consultorio. Retirados los acompañantes, Joaquín (tal el nombre del niño) comienza a patear las paredes y la puerta. Le hablamos, pero no responde a lo que le decimos. Nos grita que se quiere ir y repite esto incansablemente. Parece que nada lo va a calmar.

Sin mirarlo, expreso: “Yo también me quiero ir”. Con un gesto de sorpresa, me mira por primera vez. Pero vuelve a patear con fuerza. Golpea la pared con sus manos. Escuchamos que sus golpes suenan con cierto ritmo y decidimos copiarlo. Psiquiatra, psicóloga y niño “excitado” golpeamos las paredes armando una batucada al ritmo de una sola letra: “Me quiero ir”. Empezamos a reír los tres, incrédulos de la insólita banda sonora. Luego de un rato pudimos hablar con él. Nos contó de las condiciones de vida del parador en el que estaba, de sus hermanos, de cómo lo enojaba que lo molestaran.

Situación 3: Palito, bombón, helado.

Nos llaman de consultorios externos de Salud Mental dado que hay cinco profesionales tratando de contener a un paciente que se puso heteroagresivo mientras esperaba para ingresar a su consulta habitual con el profesional tratante. Nos piden que acudamos con suma urgencia. Al encontrarlo, el niño estaba tranquilo, parado al lado de su madre. “Se nos ocurrió ofrecerle un caramelo”, nos dice una de las psicólogas, mientras el niño entra al consultorio de su equipo tratante a tener la entrevista programada.

Situación 4: Chocolate por la noticia.

Son las 22 hs. y personal de seguridad llama al equipo de salud mental ya que en la puerta de la guardia hay una niña tirada en el piso, gritando. Al acercarnos, nos encontramos con Laura gateando entre el límite del hospital y la vereda. Gritando y con la cabeza baja, se arrastra por el piso mientras sus acompañantes, dos operadoras del hogar terapéutico en el que vive, la persiguen e intentan levantarla mediante solicitudes verbales y algunos forcejeos. Me acerco a ella, que no me mira, pero apuesto a que me escucha. Acepta levantarse e ingresar caminando a la guardia, pero al hacerlo, inmediatamente se tira al piso y se acuesta boca arriba en el pasillo. Grita y golpea con manos y pies todo lo que tiene a su alcance. Hablamos con sus referentes, quienes informan que Laura no tiene DNI, pero que creen que tiene alrededor de 12 años. Justo 12, la edad máxima de internación de la sala de salud mental de este hospital. Continuamos investigando: Tiene tratamiento psicofarmacológico. Va a una escuela especial, donde tiene un buen desempeño. Episodios similares a estos nunca ocurren en la escuela, solamente en el hogar. “No responde con nada, es agresiva, nos pega”, nos dicen sus acompañantes. Le dijeron al remisero que las trajo hasta la guardia que se vaya, asumiendo que la niña quedaría internada.

Mientras tanto, Laura parece desconectada. Pregunto: “¿Qué le gusta a Laura? “¡Comer chocolate!”, me responde su acompañante. “¡Qué casualidad! Justo tengo unas galletitas de chocolate guardadas, me voy a buscarlas. Si cuando vuelvo Laura está sentada en el consultorio seguro las podemos comer juntas”, digo en voz alta, apostando a producir alguna resonancia en esta niña.

Al escuchar esto, Laura se levanta sonriente y se sienta en el consultorio. Por primera vez me habla y me pide elegir una de las galletitas del paquete. Acepta ir a lavarse las manos antes de comerla y se muestra de buen humor. Le digo mi nombre y se ríe, diciendo que nunca escuchó uno igual. Nos quedamos conversando un rato largo.

Hablamos con las operadoras sobre la importancia fundamental de iniciar tratamiento ambulatorio integral y les damos algunas pautas de manejo ante estas situaciones. Parecen sorprendidas de que no la dejemos internada y dudan en volver a llamar al remisero para regresar al hogar. Insistimos en las indicaciones y pautas de cuidado y a las 12 de la noche nos despedimos.

Quince días después, en otra guardia, la paciente quedó internada.

Algunos interrogantes

¿Cuál es la diferencia entre un berrinche y un episodio de hetero agresividad con criterio de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros[2]?

¿Asistimos a niños descompensados o a adultos que no pueden contener? ¿Abordamos episodios de excitación psicomotriz o escenas de violencia como modo de hacerse ver y escuchar? ¿Presenciamos berrinches ligados al contexto singular de ese niño/a o tenemos cada vez más niños con enfermedades psiquiátricas tempranas?

¿Cuál es el rol de los equipos de salud mental en estos casos?

Cabe destacar un aspecto común y fundamental de todas las viñetas mencionadas: la intervención fue realizada siempre en equipo. No es posible realizar esta tarea en soledad. El psicólogo en el hospital debe encontrar un lugar de trabajo conjunto con profesionales de otras disciplinas.

Esos locos bajitos angustiados, enojados, violentos o violentados llegan a la guardia denunciando con sus golpes el fracaso de los adultos e instituciones que no pueden contenerlos. El diagnóstico que hacemos en las situaciones de urgencia debe ser rápido, preciso, certero. Pero si el diagnóstico es únicamente sobre los síntomas de agresividad, sin considerar la singularidad de esa persona, su historia, su contexto, entonces arrasa. Debemos diferenciar entre calmar la angustia y taparla, acallarla.

Las instituciones de salud nos confrontan constantemente con esos cuerpos que atraviesan los límites del dolor, que con alaridos y golpes develan al mismo tiempo lo mortificante de la violencia y lo que en ese mismo acto aún empuja a la vida. Hacer lugar y reconocer la subjetividad de cada quién implicará inventar algo nuevo cada vez para que algo de lo mortificante pueda ceder, para que dé lugar a la palabra y el lazo con el otro.

El silencio no es salud cuando lo que implica es ahogar un llamado.

Bibliografía:

  • Chinchilla, A. (2003). Manual de urgencias psiquiátricas, nuevas generaciones en neurociencias, formación continuada psiquiatría. Masson: Barcelona, España.
  • Diez,J., Fraile, S. Editores.(2006) Manual de Urgencias Psiquiátricas en el niño y adolescente. Masson: Barcelona, España
  • Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones n°26657. Argentina (2010)
  • Ley de Salud Mental de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires n° 448 (2000)
  • Ministerio de Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (2018) Lineamientos para la atención de la urgencia en Salud Mental.
  • Secretaría de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (2003) Normas de atención médica del SAME.

[1] El presente artículo recupera y reelabora las ideas del trabajo “Orden en la Sala” presentado en el XV Congreso Metropolitano de Psicología. APBA. Noviembre 2018.

[2] Ley Nacional de Salud Mental 26657 (2010) en su art. 20 indica: La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros

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