RESUMEN
La clínica en Salud Mental toma como herramienta fundamental al diagnóstico diferencial. Es lo que permite el abordaje a cualquier tratamiento posible. Esta característica instrumental no está desprovista de desafíos éticos que merecen ser reflexionados. El riesgo de la mala aplicación de sus categorías o de su abuso, conlleva un daño que excede al simple “error” de pronóstico y tratamiento de la persona que consulta. Así, el propósito de este trabajo radica en la reflexión sobre los dilemas éticos que el mal uso del diagnóstico acarrea en los usuarios de salud mental en la actualidad, a partir de los aportes de Ricoeur sobre la intencionalidad ética. La razón es poder extender el horizonte del diagnóstico como mera herramienta para complejizarla hacia una instancia dialógica que, por la referencia al otro, exige a su vez, responsabilidad en las consecuencias mismas que implica su uso.
INTRODUCCION
La clínica en el campo de la salud mental toma como herramienta fundamental al diagnóstico diferencial. Es lo que permite, entre otras variables, el abordaje a cualquier tratamiento posible, perspectivas e intervenciones. Esta característica instrumental no está desprovista de desafíos éticos que merecen ser reflexionados. En efecto, el riesgo de la mala aplicación de sus categorías o de su abuso, conlleva un daño que excede al simple “error” de pronóstico y evolución de la persona que consulta.
Así planteado entonces, el propósito de este trabajo radica en la reflexión sobre los dilemas y problemas éticos que el mal uso del diagnóstico acarrea en los usuarios de salud mental en la actualidad a partir de los aportes de P. Ricoeur en relación con las nociones de vulnerabilidad, autonomía y fundamentalmente a su definición sobre la intencionalidad ética entendida como “la intencionalidad de la vida buena, con y para otro en instituciones justas” (Ricoeur, 2001:176). La razón es poder extender el horizonte del diagnóstico de una mera herramienta para complejizarla como una instancia dialógica que, por la referencia al otro, exige a su vez la responsabilidad en las consecuencias mismas que implica su uso Para ello, se hará el siguiente recorrido: en un primer lugar, identificar algunas características del mal uso del diagnóstico en el campo de la salud mental. Ello no involucra análisis de casos o datos empíricos, sino develar los razonamientos que sustentan a los sistemas nosológicos que organizan el diagnóstico diferencial. En un segundo lugar, reflexionar los aportes que, desde la Ética, pueden enriquecer al tema, puntualmente, los de P. Ricoeur. Y, por último, en un tercer lugar y a modo reflexiones finales, proponer líneas de pensamiento posible que permitan un uso responsablemente moral del diagnóstico desde la perspectiva de los DDHH.
1. El uso del diagnóstico: consideraciones generales
En la actualidad, el sistema de clasificación en salud mental se basa en dos corpus. El CEI- 10 y el DSM V. Este último ha resultado ser el más conocido y utilizado en nuestro país y suele tomarse como “dialecto común” para las diversas disciplinas que abordan al campo de la salud mental. El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones. En principio, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamiento ya sea farmacológico o psicoterapéutico, aunque el paradigma cientificista sustenta la descripción de las distintas categorías. Sobre los alcances del Manual, se han hecho y se continúan haciendo muchas críticas a este sistema de clasificación porque conlleva el riesgo reduccionista de comprobar la presencia o la ausencia de síntomas de una lista y perder la variedad, riqueza y peculiaridad de las experiencias y sentimientos de un paciente dado, los cuales son siempre personales y únicos, vale decir, dejar por fuera aquello imposible de estandarizar de lahistoria singular. Tales críticas han sido planteadas por Vaillant, G. (2012) con los argumentos de ausencia de distinción entre estado y proceso o la falta de validez. O las de Allen, F. (2013) por su innecesario secretismo, sus ambiciones riesgosas y sus métodos desorganizados. El principal inconveniente según estos autores es que se trata de un sistema categorial, es decir, establece categorías que se supone que han de corresponder con trastornos, cuando en realidad, la mayoría de los trastornos mentales son dimensionales y no categóricos. De alguna manera, esto era advertido ya en la edición de 1994, cuando en la introducción se decía que no debía ser usado como un “recetario”, y que el diagnóstico que se base en este manual ha de ser llevado a cabo por especialistas con amplia experiencia clínica, para evitar reduccionismos.
La teoría y sistemas nosológicos tienen una influencia fundamental en el proceso del diagnóstico. A grandes rasgos, se define como aquella rama de la medicina que describe, diferencia y clasifica las enfermedades. Los agentes de salud mental se guían por una o más teorías de la enfermedad que suelen asociarse a dichos sistemas. Así, la nosología, se encarga de sistematizar las patologías de acuerdo con la información que existe sobre ellas. La relevancia que estos datos adquieran está basada en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías. Siguiendo nuevamente a Kuhn, el riesgo de autovalidación a partir de la concepción teórica de la nosología conlleva una condición circular entre teoría, patología, signos y diagnóstico que merece un análisis más detallado.
La organización de un sistema nosológico a grandes rasgos es: a) Se perfilan categorías diagnósticas. Ejemplo: trastorno depresivo mayor (TDM en el DSM V), b) Se identifican los criterios de comportamientos. En el ejemplo citado son: estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días, insomnio o hipersomnia casi todos los días, etc. c) Las personas que exhiban algunos de esos comportamientos son englobados en dichas categorías. En el TDM cinco o más de los síntomas mencionados que deben haber presentes durante el mismo período de 2 semanas y que representan un cambio respecto a la anterior, donde por lo menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. Y d) Cada vez que se encaja en ellas un comportamiento o una persona, se materializan las categorías y el mismo sistema. Las personas que exhiban algunos de los síntomas señalados en el lapso X, recibe el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor. De esta manera, la realidad de sistema se corresponde con la realidad del paciente de acuerdo con el criterio de evaluación realizada por el profesional. Y en el mismo proceso diagnóstico, se materializan las categorías y el sistema en el que se basa. En este sentido, el uso del diagnóstico en salud mental es un proceso ineludible para todo tratamiento posible. Sin embargo, la relación entre fundamentos, sistema nosológico y diagnóstico diferencial necesita una mirada crítica que desnaturalice los eslabones que llevan de uno a otro debido a las consecuencias morales, subjetivas y sociales que acarrean. Sobre todo, en el ámbito de la salud mental donde las consecuencias indeseadas pueden llevar a la estigmatización, discriminación, aislamiento o pérdida de la libertad individual. De allí la necesidad de reflexionar desde un punto de partida o marco ético. La vulnerabilidad que está en juego obliga dar cuenta del sujeto en cuestión cuya autonomía es la de un ser frágil, vulnerable. Y la fragilidad no sería más que una patología, si no fuera la fragilidad de un ser llamado a ser autónomo, dado que siempre lo es de alguna manera (Ricoeur, 2001: 87).
2. La “pequeña ética” de P. Ricoeur o la aspiración a la vida buena junto con otros en instituciones justas.
El aporte de Ricoeur sobre la Ética constituye un punto de reflexión para la problemática en el campo de la salud mental a través de las nociones de identidad narrativa, sí mismo y otredad. Ellas conforman parte del corpus que permite repensar el trato con el otro a partir de la responsabilidad, la solidaridad, la dignidad y la vida buena posible y elegida. Términos que, como base de todo tratamiento vinculado a la práctica psi, abren a la mera técnica hacia un plano de la praxis que se sustenta en un marco ético-político de la otredad. Ricoeur define a la Ética como la aventura de la libertad a lo largo de una vida. Los fundamentos constitutivos del hombre se basan en el deseo de ser y el esfuerzo por existir. De allí que define a la intencionalidad ética como tender a la vida buena, con y para los otros en instituciones justas (Ricoeur, 2001:175). De esta manera, para dar cuenta del lugar del hombre en la sociedad es necesario establecer el lugar que la sociedad ocupa en el hombre, es decir hasta qué punto se encuentra constituido socialmente en relaciones ético-políticas porque ya previamente estamos constituidos y formamos parte de los “otros” como los “otros” forman parte de mí.
Mediante esta tesis propone integrar a la persona, al otro y a la sociedad como partes no separables de la vida buena. Aquí se encuentran los elementos integrativos de su ética, en la que se evidencia su clara alusión aristotélica (cuando se refiere a los fines del hombre) así como su conformidad kantiana (en cuanto a la universalidad de la norma), pero añade un tercer elemento: el de la sabiduría práctica, defendiendo así la primacía de la ética sobre la moral, cuyos principios según dice, se encuentran inevitablemente confrontados en la complejidad de la vida. Es por razón de esta complejidad que su marco ético se basa en “la estima de sí”, la “solicitud por el otro” y el “sentido de la justicia”.
La estima de sí antes definida se enlaza en una trama significativa con el otro a través de la amistad y el respeto donde las personas se reconocen como irremplazables. Ricoeur lo denomina “solicitud”, enfatizando que nunca se podrá hablar de la estima de sí mismo sin que implique un pedido de reconocimiento. De este modo, al considerar la autoestima como elemento originario de la pretensión de vivir bien, el hombre estaría moralmente obligado a reconocerse en el otro y a restablecer la igualdad donde no esté dada. Aquí adquieren relevancia los conceptos de solidaridad y justicia, mediante los cuales intenta compensar el desequilibrio en las relaciones de poder entre las instituciones y las personas, confiriéndole una connotación ética a las interacciones humanas como vía de entendimiento a partir de las diferencias. Este vivir bien de la estima de sí, no es un rasgo encapsulado de la persona consigo misma, sino que inextricablemente se halla enlazada a las instituciones, al otro entanto igual y con ello, al concepto de justicia bajo las exigencias de igualdad y solidaridad.
Ahora bien, esa preocupación por sí, por el otro y mediada por las instituciones, no queda en simples formulaciones. Ricoeur sobre el sentido de lo justo y lo injusto, incluye la noción de sufrimiento que interpela y exige respuesta: “el sufrimiento no se define únicamente por el dolor físico, ni siquiera por el dolor mental, sino por la disminución, incluso por la destrucción de la capacidad de obrar, de poder-hacer, sentidas como un ataque a la integridad del sí” (Ricoeur, 2001: 198).
El riesgo de ataque a la identidad de sí permite reflexionar de manera crítica sobre los usos técnicos del diagnóstico cuando quedan despojados de toda dimensión ética. Su mal uso o abuso, conlleva tanto el riesgo de etiquetación y discriminación como de exclusión y deshumanización. Reich alerta sobre las consecuencias nocivas en su uso informal o formal. Informalmente, el lenguaje cotidiano utiliza los términos “loco” o “demente” para identificar a las personas consideradas diferentes o peligrosas. Aplicados formalmente, es decir, por profesionales de la salud mental, tienen poder de exclusión y de justificar, de acuerdo con el diagnóstico, el que deba ser recluido. Ello afecta a la consideración del propio paciente para con consigo mismo en tanto proyecto como para su lugar en la comunidad. Este poder-hacer señalado por Ricoeur, corre el peligro de diluirse cuando un sistema nosológico abarca en su interior una mirada aséptica del hombre que lo despoja de su historicidad. De allí la necesidad de ampliar la visión psicopatológica descriptiva, para incluirla en un entramado significativo, cuya interpelación por el sufrimiento del otro exige una respuesta. Aquí justicia, siguiendo formulaciones ricoeurianas, deberá entenderse como un más allá de los requerimientos normativos de los servicios de salud, para erradicar la consideración de la persona como un simple criterio de clasificación, diagnóstico y estadística (Márquez Mendoza, 2010: 56). Este viraje de lo normativo y patológico de la nosología del que hace uso el profesional hacia un horizonte ético-narrativo de quien consulta, conlleva una mirada que recorta la brecha entre uno y otro y los reúne en la búsqueda de una historia significada que no niega el dolor ni la enfermedad, sino que, a partir de ella y su reconocimiento, eleva la pretensión de clasificación diagnóstica a la posibilidad de una vida digna. Dicha dignidad se sustenta en el derecho de todo hombre a elegir lo mejor para sí, de acuerdo con sus posibilidades y preferencias. El acento principal, dice Ricoeur, “hay que ponerlo en el verbo, en el poder-hacer, que corresponde al plano ético” (Ricoeur, 2008: 187). Este poder-hacer tendrá valor en la medida que sea incluido en el espacio clínico, como expectativa de vida buena de cada consultante en tanto artífice de su propia historia. Esta amplitud de la técnica a la ética transforma el horizonte profesional en el cómo de su ejercicio, esto es, los modos y perspectivas teórico-clínicas desde donde el saber profesional aborda la problemática del sufrimiento subjetivo. El término enfermo mental, designa al sujeto tradicional al que la salud mental presta servicio, conlleva una significación que revela la visión del hombre que se halla representado en ese término. La consecuencia indeseada es lo que Ricoeur llama “ataque a la identidad de sí”, que nunca tiene el rasgo de lo inmediato del aquí y ahora, sino de la temporalidad de una historia, básicamente, el fundamento de la identidad narrativa, tanto de su pasado como de las posibilidades de su futuro.
3. Capacidad y competencia: ley de salud mental en el marco de los DDHH
Cuando Ricoeur caracteriza a la persona como capaz de acción en la medida de intervenir en el curso de su propia historia cambiando algo, implica una noción de responsabilidad que retorna al enfermo psiquiátrico en sujeto-agente de su propia existencia, siendo narrador de su propio relato. La tesis de Ricoeur no niega la enfermedad mental, sino que la incluye como parte de la trama que refleja el carácter vulnerable de la existencia: “la noción de unidad narrativa hace hincapié en la composición entre intenciones, causas y casualidades, que encontramos en cada relato. El hombre aparece así de golpe tanto sufriente que, como actuante, y sometido a los avatares de la vida” (Ricoeur, 2001:184). Como sufriente, el hombre se encuentra afectado por su condición falible, que lo reconoce como vulnerable y frágil. Y como actuante, es capaz de una identidad y el deseo de vida buena de acuerdo con sus ideales y posibilidades. Para Ricoeur este carácter múltiple de la vida humana es el fundamento del sujeto de la ética.
En este sentido, la nueva Ley de Salud Mental considera a las personas no como enfermos sino como usuarios. Este cambio tiene consecuencias profundas. Un enfermo conlleva una connotación semántica que menoscaba la igualdad y la libertad. Un usuario es un sujeto de derecho que utiliza aquello que es mejor para sí en función de promover su calidad de vida. Este giro sólo es pensable en la medida que se reconozca la dignidad propia de cada sujeto, y que la comunidad, tanto en el sentido estricto de comunidad de salud mental, como amplia en el sentido social y democrático; sea parte fundamental en la ejecución y respeto indeclinable de dicho ejercicio. De allí, que el “deseo de vida buena” solo pueda realizarse de manera contextualizada: junto con otros, bajo el reconocimiento de la semejanza; y en instituciones, en el reconocimiento de la justicia. Aquí institución, siguiendo a Ricoeur, se define como “la estructura del vivir juntos de una comunidad histórica (…) que se caracteriza fundamentalmente por costumbres comunes y no reglas coaccionantes” (Ricoeur, 2001:203).
De acuerdo con el art 3 de la ley 26.657, “se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. El reconocimiento de que todo sujeto, por el hecho de ser persona, tiene por principio el reconocimiento moral de la comunidad a la cual pertenece, como el derecho de determinar la dirección de sus propios fines, implica una dimensión éticodiscursiva del reconocimiento del otro que exceden el diagnóstico diferencial. Justamente, la idea de “proceso” que señala la ley, apela al carácter dinámico del hombre y sus derechos, cuyo ejercicio no sólo depende del usuario, sino también de los profesionales y de la sociedad a la que ambos pertenecen. Así se encuentra involucrado lo social, la ética y los derechos humanos. En este sentido, la nueva ley plantea en su Capítulo IV, que los ciudadanos que padecen problemas de salud mental tienen derecho a recibir atención sanitariapero que ese proceso de atención no debe vulnerar su autonomía, su intimidad, la posibilidad de preservar los lazos sociales y familiares que, incluso, deben ser promovidos para la mejor recuperación del paciente. Ningún servicio de salud puede tener futuro a menos que tenga por propósito la inclusión, el respeto y la rehabilitación de todo sujeto al ámbito al cual integran. Como bien señala Ricoeur, la autonomía queda en abstracto a menos que se la vinculen con la vulnerabilidad y la fragilidad. En su condición de persona todo sujeto merece ser respetado y cuidado, jamás ser tratado como una cosa, sino siempre como fin. Es en el reconocimiento del otro, como mi semejante y en cuanto tal, con igualdad de derechos, que la sociedad se conforma de un modo justo, a partir de las instituciones que todos integran. La salud mental puede brindar un servicio de asistencia frente al padecimiento y el dolor psíquico y ofrecer posibilidades de una “vida buena” a partir de una terapéutica, como vida posible, abierta y significada. O, por el contrario, una existencia fragmentada, expulsiva y negada. El diagnóstico, y lo que se haga con ello, resulta ser la llave que abre o cierra puertas a ambas posibilidades. Esta dimensión no es solamente clínica o instrumental, sino fundamentalmente, ética.
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