Durante los últimos años, las intervenciones online han demostrado ser efectivas para el abordaje de trastornos mentales altamente prevalentes, como los trastornos de ansiedad y la depresión. En la Argentina, hasta el momento no se ha desarrollado una intervención online que permita mayor y mejor acceso por parte de la población a este tipo de intervenciones. En el presente trabajo se presenta el proceso de desarrollo de una intervención online basada en el Protocolo Unificado para los trastornos emocionales llevada adelante por un equipo interdisciplinario de la Universidad de Buenos Aires.

Introducción

Durante las últimas décadas, la rápida y constante expansión de la tecnología digital en el mundo, y particularmente, en el ámbito de la salud y la salud mental ha permitido que tanto los tratamientos como los diagnósticos se vean modificados. La tecnología digital ha comenzado a incluirse de distintas formas en la salud, y la psicología no es la excepción, yendo desde la incorporación de los mensajes de textos y emails hasta el desarrollo de aplicaciones móviles de salud mental (Andersson, et al 2019)

Las intervenciones psicológicas basadas en internet existen desde hace más de dos décadas, aunque recientemente han cobrado mayor relevancia y su difusión e investigación ha ido en aumento. La mayoría se encuentran basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia más estudiada y con mayor evidencia empírica disponible, para la mayoría de los trastornos mentales (David et al., 2018). Las mismas consisten en intervenciones realizadas a través de páginas web o de aplicaciones móviles, autoguiadas, donde las personas reciben semanalmente acceso a los distintos módulos de tratamiento. Dentro de estas intervenciones, pueden presentarse dos modalidades: con o sin guía del terapeuta. En el caso de que se incluya la asistencia de un terapeuta, el mismo ayudará al paciente entre las sesiones con la realización de los ejercicios propuestos. Se han observado mejores resultados en las intervenciones guiadas por terapeutas (Dear et al., 2015).

Estas intervenciones pueden incluir materiales, tanto en formato audio como en video o gráficos (usualmente en formato de viñeta o historieta) e incluso texto. Son presentados en la plataforma de forma tal que los individuos puedan interactuar y realizar las actividades asignadas semanalmente. Usualmente estas intervenciones incluyen también cuestionarios que permiten el monitoreo de la sintomatología del paciente (Andersson, 2019).

Se espera que la inclusión de la tecnología digital en la salud mental aporte muchos beneficios, tales como la mejora en la accesibilidad y una mayor adherencia a los tratamientos. Sin embargo, también se observan algunos problemas, como por ejemplo la falta de evidencia de muchas de ellas, que se encuentran disponibles para la descarga en las tiendas online pero un gran y preocupante porcentaje, no fue desarrollado por personal de salud (Celleri & Garay, 2020, en prensa).

Este tipo de intervenciones cuenta al día de hoy con múltiples estudios de eficacia, así como revisiones y meta-análisis. En 2007, se ha realizado un meta-análisis acerca de la efectividad de las intervenciones basadas en internet en ansiedad y en depresión. Allí se encontró que particularmente los resultados eran mejores en los pacientes con ansiedad y que las intervenciones sin terapeutas tenían menos efecto que las que sí los incluyen (Spek et al., 2007). Más recientemente, una revisión sistemática centrada en los trastornos de ansiedad (segun DSM IV) halló que la ICBT (siglas del inglés Internet-based Cognitive-Behavioral Therapy) podría ser una intervención efectiva en ansiedad en pacientes adultos, no encontrando diferencias significativas cuando es guiada por un terapeuta, con un tratamiento cara a cara (Olthuis, et al., 2016). En 2018, Andrews, et al. realizaron otro meta-análisis orientado a los trastornos de ansiedad y depresión, comparando nueve estudios de ICBT con tratamiento cara a cara, donde hallaron que no había diferencias significativas entre ambas modalidades. Actualmente se encuentran en proceso de investigación la eficacia en el uso de una aplicación web para la implementación del Protocolo Unificado en adolescentes (iUP-A) (Sandín et al., 2019).

Los trastornos emocionales constituyen los trastornos más prevalentes en nuestro país y en el mundo. En un estudio epidemiológico realizado en Argentina (Cía et al., 2008), se reportó que los trastornos más prevalentes en adultos son los de ansiedad (16.4%), seguidos por los del estado del ánimo (12.3%). Dentro de los trastornos emocionales, se engloban a los trastornos de ansiedad y del espectro depresivo, ya que se han podido identificar diversos mecanismos implicados en su desarrollo que son comunes a ellos y los subyacen: elevado neuroticismo (tendencia a experimentar emociones negativas de forma frecuente e intensa), así como aspectos neurobiológicos como la hiperactivación de las estructuras límbicas e hipoactivación de las estructuras corticales (Barlow, 2000). Si bien existen discusiones teóricas acerca de qué afectos componen el neuroticismo, las investigaciones suelen asociarlo a la depresión y la ansiedad (Barlow et al., 2014). Según el modelo de vulnerabilidad, un elevado neuroticismo se asocia a la activación de ciertos procesos como una reactividad emocional excesiva, sesgos en el procesamiento de la información y un déficit en las estrategias de afrontamiento. La interacción de estos procesos con situaciones estresantes explicaría el desarrollo y mantenimiento de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (Ménendez, Attorresi y Abal, 2019). Del mismo modo, se han descrito mecanismos compartidos de mantenimiento de estos trastornos: valoración negativa de las experiencias emocionales y esfuerzos por evitar o escapar de las mismas, que llevan a la implementación de estrategias desadaptativas de regulación emocional (Bullis, et al 2019).

 Además de hallarse fuertemente vinculado a los trastornos emocionales, el neuroticismo elevado suele asociarse a la queja somática y a diversas enfermedades físicas (Murray y Booth, 2015) dada su alta reactividad al estrés y las medidas disfuncionales de afrontamiento (Barlow et al., 2014). Dentro de las patologías físicas más comunes asociadas a este rasgo de personalidad, podemos encontrar el síndrome de intestino irritable (Muscatello, Bruno, Mento, Pandolfo y Zoccali, 2016).

Recientemente, en el campo de las terapias cognitivo conductuales se ha puesto el foco en los procesos comunes compartidos por los distintos trastornos y se han comenzado a desarrollar intervenciones de característica transdiagnóstica. El Protocolo Unificado desarrollado por David Barlow et al. (2011) es un abordaje centrado en las emociones para los trastornos emocionales, donde el principal objetivo es enseñar a los pacientes a regular sus emociones de forma adaptativa.

Desarrollo de la intervención online

La presente intervención se encuentra desarrollándose en el contexto del proyecto “Intervención psicológica online para personas con trastornos gastrointestinales funcionales y sintomatología psicológica asociada”. El equipo de trabajo se encuentra conformado por psicólogos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, así como por alumnos, docentes e investigadores del Laboratorio de Sistemas Avanzados de Información (LSIA), de la Facultad de Ingeniería, de la Universidad de Buenos Aires y neurogastroenterología de la división de neurogastroenterología del Hospital de Clínicas “José de San Martin”.

El objetivo es desarrollar una intervención online guiada por terapeutas para pacientes con trastornos emocionales y sintomatología somática asociada. La intervención se encontrará basada en el Protocolo Unificado de Barlow et al. (2011) y constará de distintos módulos de tratamientos semanales, conformados por videos, audios, animaciones y textos realizados por el equipo interdisciplinario.

Para el monitoreo del progreso del paciente se incluirán cuestionarios orientados a evaluar la presencia de sintomatología ansiosa (Beck Anxiety Inventory [BAI] Beck et al., 1988; adaptación argentina de Vizioli, & Pagano, 2020) y depresiva (Beck depression inventory–II [BDI II] Beck et al., 1996; adaptación argentina de Brenlla & Rodríguez, 2006). También, se evaluarán, mediante los siguientes cuestionarios, los procesos centrales que aborda el Protocolo Unificado: la regulación emocional (Difficulties in Emotion Regulation Scale, [DERS] Gratz y Roemer 2004; adaptación argentina de Cremades et al., en preparación), la evitación experiencial (Multidimensional Experiential Avoidance Questionnaire [MEAQ] Gámez et al., 2011; adaptación argentina de Cremades et al., en preparación) y la conciencia plena emocional (Mindful attention awareness scale [MAAS] Brown, & Ryan, 2003; adaptación argentina de Montes et al., 2014).

Módulos de tratamiento basados en el Protocolo Unificado

Para el desarrollo de la intervención, se realizará la adaptación a versión digital de los ocho módulos desarrollados en el Protocolo Unificado (Barlow et al., 2011). Para ello, se cuenta con la autorización de su autor principal, David Barlow.

• En el primer módulo se trabaja la motivación y compromiso con el tratamiento. Se ayuda al paciente a establecer los objetivos específicos y se debaten costes y beneficios de cambiar o continuar igual. Luego se establecen pasos concretos y alcanzables para lograr los objetivos.
• El segundo módulo se enfoca en la comprensión de las emociones. Se presenta la naturaleza funcional de las emociones y se psicoeduca en relación a los tres componentes de la experiencia emocional (pensamiento, sensaciones físicas y conductas). A su vez, se identifican los antecedentes habituales de la respuesta emocional, se introduce el concepto de conductas impulsadas por la emoción y se analizan las consecuencias a corto y largo plazo de las mismas.
• En el tercer módulo se introduce y entrena en la conciencia emocional centrada en el presente y sin juzgar, ejercitando dicha habilidad con ejercicios de meditación, inducción emocional y anclaje al momento presente.
• El cuarto módulo trabaja la evaluación y reevaluación cognitiva. Se psicoeduca sobre los patrones de pensamiento automático y se introduce el concepto de errores del pensamiento. Finalmente se entrena al paciente en la identificación de los mismos y en la búsqueda de interpretaciones alternativas para incrementar la flexibilidad cognitiva.
• El quinto módulo se centra en la evitación emocional. Se introduce el concepto, se ayuda a identificar las conductas evitativas en el paciente y se discuten los efectos paradójicos de la evitación. Se retoma el concepto de conducta impulsada por la emoción y se desarrollan tendencias de acción alternativas.
• En el sexto módulo se trabaja la conciencia y tolerancia a las sensaciones físicas. Se ayuda al paciente a identificar las sensaciones físicas internas asociadas a las emociones y se explica el rol que juegan las mismas. Luego se realizan ejercicios de evocación de las sensaciones y exposición a las mismas.
• El séptimo módulo se dedica a la exposición emocional interoceptiva y situacional. Se psicoeduca en relación a la importancia de la exposición a las emociones, se desarrolla una jerarquía de emociones/situaciones y se realizan ejercicios de exposición.
• Finalmente, en el octavo módulo se trabaja sobre el mantenimiento de los resultados obtenidos y la prevención de recaídas. Se revisan las estrategias aprendidas para hacer frente a las emociones, los logros alcanzados y se promueve la generalización de las habilidades.

Discusión

La inclusión de la tecnología digital en la salud mental permite grandes avances en cuanto a la accesibilidad y el acceso a la información por más personas. Sin embargo, también presenta diversas controversias, incluida la falta de participación de profesionales de la salud en su desarrollo y la falta de estudios de eficacia que las avalen (Celleri & Garay, 2019, 2021). Particularmente, la ICBT promete ser una intervención de fácil alcance, menor coste económico, mayor eficiencia y facilitar la difusión de tratamientos con apoyo empírico (Andersson et al., 2019).

Hasta la fecha se registran pocos estudios que den cuenta de la relación costo beneficio de la ICBT comparada con los abordajes TCC presenciales (Andersson, 2016). Si bien existe expectativa en cuanto a los beneficios que la ICBT puede aportar, hasta el momento sólo se ha posicionado como un tratamiento bien establecido para la depresión, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de pánico (Hedman, Ljótsson y Lindefors, 2012).

En nuestro país, aún el acceso a tratamientos basados en la evidencia es escaso y dificultoso. Esto resulta particularmente complicado en áreas rurales o en ciudades donde no se cuentan con profesionales de la psicología que brinden estos tratamientos. A pesar de que la existencia de recursos tecnológicos aplicados en la psicología clínica sea extendida en muchos países, en la Argentina aún es escasa su difusión en el ámbito académico y su aplicación en el campo profesional (Distéfano, Mongelo, OConor & Lamas, 2015).  Se espera que el desarrollo de estas intervenciones basadas en internet permita un mayor acceso a los tratamientos basados en la evidencia para una mayor población, por ende, un mejor acceso a la salud.

Es por todo lo presentado anteriormente que resulta sumamente relevante el desarrollo de una intervención online que permita mayor alcance y eficiencia en el tratamiento. En ese marco, la investigación que llevamos a cabo resulta prometedora para facilitar el acceso a abordajes con apoyo empírico en el ámbito psicoterapéutico. Una vez finalizada la etapa de desarrollo, se procederá a los estudios de usabilidad y eficacia, donde se evaluará por un lado la recepción de estas intervenciones en nuestra población y se realizarán las adaptaciones culturales necesarias. Por otro lado, en una etapa posterior, se realizarán estudios de eficacia donde se evaluará si la intervención mejora la sintomatología presente en estos pacientes y qué procesos se encuentran implicados en el cambio.

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