Durante los últimos años se han desarrollado intervenciones transdiagnósticas, las cuales, permiten enfatizar las características compartidas por los trastornos mentales y el abordaje de las comorbilidades de una manera más eficiente. El Protocolo Unificado (PU) es una intervención transdiagnóstica centrada en la regulación emocional para los trastornos emocionales (TE). En el presente trabajo se presenta el modelo psicopatológico de los TE, los estudios realizados a nivel mundial y los estudios actualmente en curso en Argentina.
Introducción
“The future of CBT is bright and clear. CBT has made and will continue to make this world a better place by relieving suffering and improving mental health” ¹ (Hofmann, 2021, p. 384).
Durante varias décadas, en el campo de las terapias cognitivo-conductuales (TCC) se han desarrollado y estudiado protocolos específicos para trastornos específicos basados en los diagnósticos categoriales propuestos por el DSM o la CIE. Los mismos representaron una gran ventaja en la investigación clínica ya que han permitido a las TCC posicionarse como el gold standard de la psicoterapia (David, Cristea & Hofmann, 2018; Hayes, & Hofmann 2018), sin embargo, presentan ciertas limitaciones. Por un lado, no permiten el abordaje eficiente de las comorbilidades, siendo éstas particularmente elevadas entre los Trastornos Emocionales (TE). A su vez, los protocolos específicos requieren un gran costo de tiempo y dinero en la formación de los psicólogos clínicos en un gran número de modelos (Hofmann & Hayes 2019). Frente a estas limitaciones surgen los abordajes transdiagnósticos, los cuales se centran en aquellos aspectos compartidos por los diversos trastornos, en vez de enfatizar sus diferencias, lo cual contribuye a una mejor relación costo-beneficio en las intervenciones psicológicas (Harvey, Watkins & Mansell, 2004).
El Protocolo Unificado (PU) (Barlow et al. 2011) es una intervención transdiagnóstica centrada en la regulación emocional para los TE. El objetivo del PU es enseñar a los consultantes, a través de ocho módulos de tratamiento, estrategias adaptativas para regular sus propias emociones. Se basa en recientes estudios que han enfatizado el rol de estrategias disfuncionales de regulación emocional como principales mecanismo mantenedor de los TE (Campbell-Sills et al., 2006).
Ahora bien, los TE están conformados por los trastornos de ansiedad, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés post-traumático y los trastornos somáticos. Comparten tres características que permiten agruparlos: 1) la experimentación de emociones de valencia negativa de manera frecuente e intensa; 2) una reacción negativa hacia dichas experiencias emocionales (por ejemplo, sensibilidad a la ansiedad, intolerancia a la incertidumbre, evitación experiencial; Semcho et al., 2022); 3) esfuerzos por evitar o escapar de las experiencias emocionales (Bullis et al., 2019). La relación entre estas tres características se denomina modelo funcional de los TE y configura un mecanismo común de mantenimiento de las experiencias emocionales intensas: a mayor afecto negativo, mayor supresión emocional, lo cual paradójicamente genera un incremento del afecto negativo.
Origen común de los trastornos emocionales: el Modelo de la Triple Vulnerabilidad
Varias décadas de investigación han podido relevar que los trastornos emocionales tendrían un origen en común, lo cual explicaría las altas tasas de prevalencia entre los mismos. El modelo de la triple vulnerabilidad (Barlow, 2000) explica el origen y el mantenimiento de los trastornos emocionales a partir de la compleja interrelación entre distintas vulnerabilidades (Sauer-Zavala & Barlow, 2021).
Por un lado, una vulnerabilidad biológica generalizada, una personalidad vulnerable y hereditaria. A la fecha, se ha estudiado que el temperamento cuenta con una heredabilidad parcial (genética) de hasta el 30%-50% (Osma & García-Palacios, 2019). Dicho temperamento sería la manifestación de un elevado neuroticismo: la tendencia a experimentar emociones negativas de manera frecuente e intensa, acompañado por una sensación de impredictibilidad e incontrolabilidad, frente a situaciones estresantes. El correlato biológico del neuroticismo estaría caracterizado por una hiperactivación de las estructuras límbicas, así como una hiperactivación o un control inhibitorio deficitario de las estructuras corticales.
El segundo componente de la teoría de la triple vulnerabilidad es una vulnerabilidad psicológica generalizada que se caracteriza por una penetrante sensación de impredictibilidad e incontrolabilidad en relación con estresores vitales y una percepción de incapacidad de afrontar circunstancias desafiantes. A su desarrollo contribuyen la experimentación temprana de vivencias estresantes o traumáticas (tales como violencia o abusos), así como también por estilos de crianza, por ejemplo, estilos parentales sobreprotectores. Diversos estudios en animales han estudiado el rol de la falta de predictibilidad frente a los eventos estresantes y su relación con la manifestación de estrés y depresión (Seligman & Beagley, 1975) y en humanos se ha subrayado la importancia del rol de la “ilusión de control” y de los estilos atribucionales (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992).
A su vez, recientes conceptualizaciones han ubicado a la vulnerabilidad biológica generalizada y la vulnerabilidad psicológica generalizada como factores de vulnerabilidad, que, en combinación, predispondrán a la persona frente a eventos estresantes a desarrollar una personalidad con altos niveles de neuroticismo, y sería este neuroticismo el factor de riesgo que media el desarrollo futuro de algún trastorno emocional (Sauer-Zavala & Barlow, 2021).
En tercer lugar, la vulnerabilidad psicológica específica ayuda a explicar el desarrollo de ciertos trastornos en lugar de otros, es decir, explicaría las diferencias fenotípicas que plantea el DSM o porque emerge un trastorno (o varios) en lugar de otro. Para ciertos trastornos, como el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno depresivo mayor, se cree que la interacción entre vulnerabilidad biológica y psicológica generalizada (neuroticismo en sí mismo, para la depresión se agregaría una baja extraversión) sería suficiente (Sauer-Zavala & Barlow, 2021). Para el resto de los TE, dependerá de dónde se encuentra el foco del estrés o la ansiedad. Es decir, que los TE se desarrollarían a través de las experiencias de aprendizaje, en ciertos casos, directamente por condicionamiento clásico del miedo y de las respuestas ansiosas, aunque también existe evidencia del rol de las experiencias de aprendizaje por modelado, observación o transmisión de información al ver a los cuidadores reaccionar frente a objetos o situaciones como si fueran peligrosas. Por ejemplo, en el trastorno por pánico existe un aprendizaje de que las sensaciones somáticas podrían indicar que la persona está enferma o incluso que está por morir.
Estudios sobre el Protocolo Unificado en el mundo
El Protocolo Unificado ha sido estudiado tanto en su aplicación individual, donde ha demostrado resultados similares a protocolos específicos (Barlow et al., 2017), como de manera grupal (Bullis et al., 2015; Laposa et al., 2017; Osma et al., 2015; Osma et al., 2021). Se ha estudiado también como intervención preventiva de los trastornos emocionales (Martínez-Borba et al., 2022).
Estudios sobre el Protocolo Unificado en la Argentina
En la Argentina se ha realizado previamente un estudio piloto sobre la aplicación grupal del PU (Grill, Castañeiras & Fasciglione, 2017), donde se hallaron resultados consistentes con las investigaciones previas realizadas en Estados Unidos y Europa. Actualmente en nuestro país se encuentran en curso diferentes proyectos que implementan el Protocolo Unificado, llevados a cabo por el Equipo de Investigación de Psicoterapia y Tecnologías Digitales (Epsited) en el contexto de un Proyecto de Desarrollo Estratégico de la UBA, con sede en la Facultad de Psicología (Dirección: Prof. Dr. Cristian J. Garay).
Por un lado, se encuentra en desarrollo una intervención que consiste en la adaptación del PU a una intervención basada en internet con y sin guía del terapeuta (Celleri et al., 2021). A su vez, se ha realizado un estudio piloto sobre la aplicación del PU de manera online y grupal en colaboración con el Dr. Jorge Osma, referente del PU en español, donde se halló en una muestra de cinco participantes, una reducción significativa en niveles de depresión, afecto negativo y desesperanza, así como un incremento significativo en la calidad de vida y altos niveles de aceptabilidad de la intervención entre los participantes (Celleri et al., 2022). También se ha aplicado el PU en población con síndrome de intestino irritable (Celleri et al., 2020).
Durante el corriente año se llevará a cabo el primer estudio aleatorizado y controlado (RCT, por sus siglas en inglés) realizado en nuestro país de una intervención cognitivo-conductual, y el primer RCT realizado en la Argentina sobre el Protocolo Unificado. Se espera que dicho estudio aporte evidencia sobre la multiculturalidad del PU y la eficacia de su aplicación en países de Latinoamérica, permitiendo así un mayor acceso a tratamientos con evidencia empírica en países de medianos y bajos ingresos.
También se encuentran en curso la adaptación y validación de tres escalas de medición del Protocolo Unificado, las cuales permitirán mejorar no sólo los estudios empíricos que se realizan en nuestro país, sino también, el acceso de los terapeutas y pacientes a escalas confiables adaptadas a nuestra cultura. Uno de ellos es la adaptación y validación a nuestra población de la Overall Anxiety Severity and Impairment (Gravedad y Deterioro General de la Ansiedad; [OASIS]) (Norman et al., 2006) y la Overall Depression Severity and Impairment Scale (Gravedad y Deterioro General de la Depresión; [ODSIS]) (Bentley et al., 2014), dos escalas utilizadas en el PU para medir semanalmente la severidad e interferencia asociada a los síntomas de ansiedad y depresión, respectivamente (Rojas, 2021). El otro consiste en la adaptación y validación de la Unified Protocol Skills Use Scale (Escala del Uso de Habilidades del Protocolo Unificado; [UPSUS]) (Southward & Sauer-Zavala, 2021), una escala de 7 ítems diseñada para evaluar la frecuencia con la que los consultantes utilizan las habilidades transmitidas en el PU en situaciones estresantes.
Conclusiones
Las intervenciones transdiagnósticas han permitido un abordaje con mayor costo-beneficio para los trastornos emocionales. En el contexto de Latinoamérica, donde los terapeutas formados en terapia cognitivo-conductual escasean, las intervenciones de características grupales y online, así como también las intervenciones basadas en internet, podrían permitir un mayor acceso a tratamientos con base empírica para la población. Para ello, se requiere mayor investigación en la aplicación y adaptación de protocolos en nuestra población. Se espera que los estudios y proyectos en curso previamente mencionados incrementen el acceso de la población a la psicoterapia basada en la evidencia y, por ende, a una mejor calidad de vida.
Nota al pie
¹ El futuro de la TCC es brillante y claro. La TCC ha hecho y continuará haciendo de este mundo un lugar mejor aliviando el sufrimiento y mejorando la salud mental.
Referencias
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