La clínica musicoterapéutica en neurorrehabilitación suele recibir pacientes sin lenguaje verbal con etiologías de base física. Allí, la voz constituye el principal instrumento expresivo. La constitución anatómica de cada sujeto y los parámetros modificables determinan sus posibilidades expresivas. Esas modificaciones (generadas por factores acústicos y psicoacústicos) nos transmiten estados emocionales diversos. Así hablamos de un repertorio de voces que identifican al sujeto y sus emociones. Pero, aunque esté presente permanentemente, sólo puede identificarse con una escucha atenta, entrenada y que busque comunicación. Una escucha musicoterapéutica.
Sin palabras
Socialmente estamos acostumbrados a entender que cuando se refiere a la voz, se hace alusión a la palabra. Así, el silencio sería la falta de palabra oral, la voz engendraría el “decir” y, por ende, el lenguaje verbal. Pero… ¿y si la palabra no fuese posible? ¿Si no existieran recursos físicos ni cognitivos de acceder a ese complejo sistema que es el lenguaje verbal oral? ¿Si no se pudiera comprender ni generar la palabra pronunciada? Entonces nos queda la voz. La voz que ríe, llora, suspira, estornuda, tose, gime, grita (Assoun, 2004). La voz sin palabra.
La práctica clínica musicoterapéutica en neurorrehabilitación atiende habitualmente poblaciones con neuropatologías, anomalías congénitas genéticas y casos secuelares. Entre estos pacientes es habitual encontrar un sinfín de sujetos sin lenguaje verbal, ya sea con Necesidades Complejas de Comunicación, afasias de expresión, etc. Según la gravedad del caso podemos encontrar individuos sin lenguaje comprensivo pero con lenguaje expresivo, o con lenguaje comprensivo pero sin lenguaje expresivo, o con un lenguaje conformado por vocabularios muy escasos de incluso cinco palabras, o con lenguajes expresivos disfuncionales por inconvenientes en la motricidad de sus sistemas fonatorios, o con palabras que no se encuentran en la memoria al necesitarlas… En fin, las variantes son múltiples. Y entre ellas, la ausencia absoluta de lenguaje verbal, comprensivo y expresivo, presente y futuro, también aparece con frecuencia (Broqua, 2009).
Un recurso muy extendido en el ámbito de la neurorrehabilitación de personas con Necesidades Complejas de Comunicación (NCC) es la Comunicación Alternativa Aumentativa (Broqua, 2021a). La sigla NCC define una comunicación disfuncional generada por determinadas características en la comprensión, en la expresión del lenguaje o en ambas, independientemente de la edad y de la etiología (Light y Mcnaughton, 2015). La Comunicación Alternativa Aumentativa (CAA) es el empleo de un sistema de signos construido con el sujeto/usuario para aumentar el lenguaje funcional o bien para reemplazarlo si no existiera (Basil Almirall, Soro-Camats y Rosell Bultó, 1998). Se emplea hace décadas, principalmente implementada por profesionales del ámbito de la fonoaudiología (Romski & Sevcik, 2005). Claro que, si una persona logra comunicarse con CAA, el resto de profesionales intervinientes en la rehabilitación ya cuentan con esa herramienta comunicativa, incluyendo a los musicoterapeutas. Gran parte de esta CAA se logra gracias al uso de productos de apoyo de Tecnología Asistiva, ya sean imágenes, objetos en miniatura o partes de elementos (Broqua, 2020a). Si estos productos no están a disposición del usuario en el momento en que los necesita, la comunicación se dificulta. Además, estos sistemas generan lenguajes digitales, en términos de la Teoría de la Comunicación (Watzlawick et al, 1985). Por ende, suponen la memorización de un código involucrando recursos cognitivos que no siempre se encuentran disponibles en esta población.
En estas situaciones la musicoterapia despliega su gran valor: la posibilidad de trabajar simultáneamente objetivos terapéuticos que aborden la salud mental, la sensorialidad, la cognición, la memoria, la motricidad y la comunicación. Esto sucede porque la realización de cualquier actividad musical (improvisación instrumental, canto en conjunto, repetición de ritmos escuchados, baile al tempo de la música reproducida, composición de canciones, lectura de partituras, performance de músicas conocidas, etc.) exige la combinación de habilidades en la que pueden participar la audición, la cognición y el canto; o la motricidad gruesa y la audición; o la motricidad fina, la audición y la comunicación con otro; o la memoria, la audición y la motricidad fina; o… la lista se hace extensa.
Esta comunicación sin palabra, sin lenguaje verbal, puede ser completada por la particular mirada musicoterapéutica (Broqua, 2020b). Comunicación sonora, lograda ante la audición de sonidos dirigidos únicamente hacia ese sujeto y emitidos por él. Sonidos, no palabras. Sonidos agrupados, simultáneos, sonidos que se cubren unos a otros y que se permiten existir. Sonidos que dejan que otros se escuchen o los enmascaran. Sonidos que eligen cuándo silenciarse o que no pueden detenerse.
Intercambios comunicativos en los que la atención está puesta en el sonido (Broqua, 2019a).
La voz
La voz que producimos tiene características particulares propias de cada sujeto. Estas cualidades se originan en la constitución anatómica de cada persona. El tamaño de la caja torácica, el diámetro de la laringe, el grosor y longitud de las cuerdas vocales, el volumen de los resonadores, son todos parámetros que definirán las características de la voz de cada individuo (Rot, 2006). Su potencia, la posible duración de sus emisiones, su registro, su timbre, construyen lo que Fainstain llama la “identidad física” de la voz (2006, 18). Si la voz puede identificar con tanta fuerza al sujeto, se convierte en su principal herramienta comunicativa. Aún mayor que la CAA ya que no depende de productos de apoyo para su despliegue espontáneo.
Sobre esta voz característica de cada individualidad están las variaciones. No hacemos referencia a cualidades profesionales entrenadas ni a virtudes o talentos extremos. Nos referimos a los parámetros del sonido modificables por cada persona al fonar. Describimos las diferencias entre la voz que se emite con enojo, cansancio, ansiedad, dolor. Esas son las voces de cada sujeto. Todo un repertorio completo de variantes que produce con o sin su voluntad. No siempre fácilmente identificables por el “oído no entrenado” ya que si hay compromisos anatómicos o fisiológicos (como suele haberlos en la población que llega a la neurorrehabilitación), esas diferencias son mínimas. Por ejemplo, podría haber variantes entre una voz con intensidad baja y otra voz de la misma persona con intensidad aún más baja. O si posee un registro grave podría producir una voz más aguda dentro de ese registro.
¿De qué dependen esas variantes? Esos cambios en la voz de una misma persona se generan por factores físicos (acústicos) y psicoacústicos. Con factores acústicos ya no identificamos las estructuras anatómicas físicas, estables, sino los fenómenos intervinientes en la producción de la voz que pueden variar de un momento a otro. Así podemos mencionar la fuerza ejercida en el momento de la fonación, la capacidad aeróbica, la precisión de los movimientos del diafragma con la que se producen los ataques de los sonidos, la postura y los puntos de apoyo que de allí derivan, etc. Todos estos factores, a su vez son impulsados por el estado emocional en el momento de pronunciar esa voz. Y esa combinación nos permite entender que una voz con ataques más paulatinos que lo habitual, una densidad cronométrica menor, menor altura, menor intensidad, sólo puede estar manifestando un cambio en el que el sujeto se encuentre con menos fuerza que la habitual. Un dolor, cansancio, desgano. Seguiremos escuchando y comunicándonos con esa voz para que nos brinde más detalles que nos permitan realizar intervenciones apropiadas.
A partir de ese conjunto de modificaciones posibles ejercidas a la propia voz, si ponemos el foco en ellas, encontraremos un amplio repertorio de voces. Voces posibles, voces sin palabras. Voces diferentes de un mismo sujeto. Voces que dicen, sin lenguajes verbales, con lenguajes analógicos (Watzlawick et al, 1985).
Esas voces describen las posibilidades comunicativas de cada persona a través de sus variaciones. La ampliación de ese repertorio de voces aumenta las posibilidades comunicativas de ese individuo. Su uso, cuando un interlocutor lo escucha y responde, conforma aquello que se dice cuando se está sonando (Broqua, 2020c).
Entonces, ¿qué es lo que hace que esas voces no se entiendan como ruidos? Justamente el encuadre de musicoterapia en neurorrehabilitación. Un encuadre donde se interpreta como respuesta el más mínimo sonido y se busca amplificarlo, ser reconocido por quien lo produce y reconocerlo como propio (Broqua, 2009).
Identificarse con la propia voz. Porque cuando esas voces aparecen en muchos otros ámbitos, no se escuchan, otros producen sonidos al mismo tiempo, no son leídos como mensajes. Y ellos mismos no son mirados ni escuchados como interlocutores. Entonces, dialogar, con sonidos, con esas voces, sin palabras, es lo que les permite entender que esos sonidos tienen una finalidad con otros, que son escuchados y que luego, en silencio, se espera otra voz que devuelve, la voz de otro presente, juntos.
Concluyendo
En la clínica musicoterapéutica en neurorrehabilitación, donde los objetivos terapéuticos abarcan tantas áreas simultáneas, la voz aparece con frecuencia sin palabras. Y esas voces en el encuadre musicoterapéutico pueden brindar importante información en lenguaje analógico a partir de sus parámetros (altura, intensidad, timbre, duración). Las variantes que una misma persona imprime en las características de su voz son las que nos transmiten los elementos psicoacústicos que diferencian sus diversos estados emocionales. Así, podemos hablar de un repertorio de variadas voces personales, propias, que no sólo identifican a cada uno, sino que manifiestan distintas situaciones vividas. Siempre que se escuchen, siempre que se interpreten como voces que comunican y no como ruidos. Voces sin palabras que, aun así, dicen. Y que desde ese decir son escuchadas.
Referencias bibliográficas
Assoun, P. (1995). Lecciones psicoanalíticas sobre la mirada y la voz. Buenos Aires: Nueva Visión.
Basil Almirall, C., Soro-Camats, E. y Rosell Bultó, C. (1998). Sistemas de signos y ayudas técnicas para la Comunicación Aumentativa y la escritura. Barcelona: Masson.
Broqua, G. (2009). “Cuando la música es lo único que queda: Musicoterapia con multiimpedimentos profundos”. En El padecimiento mental. Entre la salud y la enfermedad (pp 163-165). Buenos Aires, AASM, 2009, 163-165.
Broqua, G. (2019a). Comunicación con instrumentos. XI Congreso Internac. de Práctica Profesional y I Encuentro de Musicoterapia, Univ. de Buenos Aires, Buenos Aires.
4Broqua, G. (2020a). Accesibilidad a la música con Comunicación Alternativa Aumentativa. XI Encuentro ROCE Música en comunidad, participación, inclusión y bienestar, el 17-12, Tenerife, España.
Broqua, G. (2020b). “Primero niños, luego multidiscapacitados: una mirada musicoterapéutica”. En Revista Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia, 5, 2020 47-58. https://issuu.com/redlatinoamericanademusicoterapiapa/docs/revista_205_20final_20
Broqua, G. (2020c). “Sujetos con retos múltiples severos: buscando al sujeto sonoro”. En Revista Universitaria de Psicoanálisis, 2020(20) 51-57.
Broqua, G. (2021a). Comunicación Alternativa-Aumentativa en teleasistencia musicoterapéutica. IX Simposio Latinoamericano de Musicoterapia. Panamá.
Fainstain, D. (2006). La voz y la vibración sonora. Buenos Aires: Lumen.
Lecourt, E. (2006). El grito está siempre afinado: viñetas de la clínica musicoterapéutica. Buenos Aires: Lumen.
Light, J. y Mcnaughton, D. (2015). “Designing AAC Research and Intervention to Improve Outcomes for Individuals with Complex Communication Needs”.
Augmentative and Alternative Communication; International Society for Augmentative and Alternative Communication, 31(2): 85–96. DOI: 10.3109/07434618.2015.1036458
Romski, M. A. y Sevcik, R. A. (2005). “Augmentative Communication and Early Intervention. Myths and Realities”. Infants & Young Children, 18(3), 174-185. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
Rot, D. (2006). Vivir la voz: autobiografía de una vocación. Buenos Aires: Lumen.
Watzlawick, P., Helmick Beavin, J. y Jackson, D. (1985). Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.