La Mentalización en los Tratamientos Psicológicos

La Terapia Basada en la Mentalización (MBT, por sus siglas en inglés) es un tratamiento estructurado o manualizado que surge en la década de los 90´ originalmente orientado a reducir las auto y hetero lesiones, la ideación suicida y las internaciones en pacientes con desordenes de la personalidad del tipo Borderline o Trastornos límite de la personalidad (Bateman & Fonagy, 1999).

La mentalización es definida por los autores como una actividad humana a través de la cual imaginamos o inferimos las emociones, los pensamientos y las motivaciones de las conductas de otras personas. La inferencia de los estados mentales de otras personas supone una mentalización de nuestras propias emociones, creencias, pensamientos y la idea de que nuestra conducta se encuentra modulada por estos estados. Una definición tan amplia abarca a muchos estados alterados y cuadros psiquiátricos en los cuales la capacidad para mentalizar se encuentra disminuida. Sin embargo, los estudios en los que se apoya este tratamiento, particularmente en la teoría del apego, esta función, cuyo constructo teórico se conoce como Función Reflexiva, explica en gran medida estas fallas en la mentalización. En los trastornos límite de la personalidad estas fallas se expresan en las dificultades de regulación emocional que dan lugar a numerosos problemas interpersonales, conductas impulsivas y fracasos en las funciones y los roles (Levy, 2005).

Así como el mundo físico o material permite que nos equivoquemos menos en su apreciación, los estados mentales, tanto propios como ajenos presentan mayores dificultades de apreciación siendo por definición opacos y nunca exactos. No es necesario contar con un diagnóstico para perder nuestra capacidad mentalizadora. Simplemente con estar bajo mucho estrés, mal dormidos o haber consumido alcohol u otra substancia nuestra capacidad para mentalizar se verá notablemente disminuida. Situaciones sociales complejas, por ejemplo, en ámbitos laborales, negociaciones, inicio de relaciones sociales o vinculares requieren de nuestra capacidad para mentalizar. Es frecuente que una persona no estando segura de un estado mental de otra consulte a un tercero, por ejemplo, con un mensaje de texto o contando una situación bajo la pregunta: ¿Tiene interés en mí o es una formalidad? ¿Esto significa que se enojó conmigo? ¿les pareció gracioso?, etc. Así como nuestra compleja interacción social que abarca muchos niveles de compromiso requiere una alta mentalización, otras acciones cotidianas no lo requieren. De hecho, sería inconveniente ponerse a mentalizar nuestras acciones cotidianas como lo son los saludos sociales o los quehaceres domésticos o apurarse cuando se está llegando tarde.

En las personas con trastorno límite de la personalidad esta capacidad para mentalizar se encuentra mayormente alterada y de acuerdo con este modelo, ciertas experiencias de la temprana infancia han jugado un rol determinante. Un buen número de pacientes refieren haber sufrido maltrato infantil, abuso físico o sexual, como así una experiencia continua de falta de comprensión y carencia de afecto. Estos ambientes invalidantes junto a una predisposición hereditaria y eventos accidentales explican para la mayoría de los modelos con apoyo empírico las fallas en la regulación emocional y las conductas impulsivas (Bradley, Jenei & Westen, 2005).

Estas personas serían hipersensibles al rechazo y aunque de manera disfuncional su conducta se orienta particularmente a lograr la aceptación suelen ser rechazados una y otra vez disminuyendo aún más su frágil sentido de sí mismo.

La historia del desarrollo de la entidad “Borderline” es muy anterior a la creación de este modelo de tratamiento, de hecho, dentro de la tradición psicodinámica se encuentra una base teórica sólida en la que destacados autores ensayan modificaciones a las técnicas psicoanalíticas reconociendo la falta de resultados de las intervenciones interpretativas (Kohut, 1959; Stern, 1945; Winnicott, 1955).

Afortunadamente, hace ya varias décadas que se dispone de un grupo de tratamientos de diferentes orientaciones teóricas con buenos niveles de eficacia probada en ensayos clínicos controlados aleatorizados (Bateman et. al., 2015; Gunderson, 2015; Kernberg et al., 2008; Linehan et. al., 2015). Los buenos resultados de la terapia orientada a mejorar la mentalización estimularon a clínicos e investigadores a realizar distintas modificaciones al tratamiento originalmente diseñado para el TLP para su aplicación en otros problemas clínicos como los desórdenes de la alimentación, el trastorno por estrés post traumático y la depresión (Allen et al., 2003).

Además de ser el centro de este tratamiento para los trastornos borderline la recuperación de la mentalización se encuentra también dentro de los objetivos de un tratamiento de raíz psicodinámica para el mejoramiento de las relaciones interpersonales, la ansiedad y la depresión leve.

La Terapia Dinámica Interpersonal (DIT, por sus siglas en inglés) es un formato de terapia individual de 16 sesiones que presenta buenos resultados y permite su aplicación en sistemas de salud pública y sistemas gerenciados (Lemma et al., 2010). En este tratamiento se identifican dos típicos discursos no mentalizadores asociados a dos modos diferentes de experimentar la subjetividad (equivalencia psíquica y pseudo mentalización).

En el primer caso los pacientes tratan a la realidad mental como si fuera idéntica a la realidad exterior, entonces lo que se experimenta como interno adquiere la potencia de los fenómenos que suceden en el mundo físico y por ello se pierde varios de los atributos de la buena mentalización como el escepticismo realista, la toma de perspectiva y la apertura al descubrimiento que caracterizan a una buena mentalización. En este modo de equivalencia psíquica hay un modo rígido de pensar en el que la persona está convencida de que perciben las cosas tal cual son. En esta forma pre mentalistica la realidad y el mundo externo son percibidos de manera simplista mientras que el sí mismo o el self se tornan muy negativos. Esto se evidencia en narraciones de hechos o eventos de manera concreta con escasa o nula vinculación de estos “hechos” con sentimientos y pensamientos propios o ajenos. Es decir, se observa una pobreza en la relación entre las conductas y las creencias, pensamientos y emociones que muchas veces las motivan. En este modo de equivalencia psíquica las motivaciones psicológicas propias y ajenas son escasamente consideradas mientras que la atención se centra en factores externos y sociales como la escuela, los vecinos o el municipio. En este modo se suelen encontrar focos atencionales vinculados a convenciones sociales, normas y responsabilidades como los “debería” y “no debería”.

El otro estado o forma pre mentalistico más frecuente es el modo pseudo mentalizador o “pretend mode. Así como en el modo de equivalencia psíquica los pensamientos y las ideas son demasiado reales en el modo pseudomentlizador se experimentan como poco o nada reales. Como el paciente se expresa fluidamente sobre pensamientos y sentimientos la narrativa parece una buena mentalización, sin embargo, las ideas del paciente no conectan la experiencia interior con la realidad externa. En este modo pseudo mentalizador la narrativa carece de un significado verdadero o un afecto genuino. Esta disociación suele manifestarse en largos discursos vacíos e intrascendentes sobre pensamientos y sentimientos que en ocasiones le permiten al paciente realizar especulaciones muy poco realistas e infundadas, en particular asociadas a relaciones interpersonales o amorosas. Este modo pretendido de mentalizar conlleva a muchos errores en la mentalización de los estados emocionales y los pensamientos de otras personas. Las especulaciones sobre las motivaciones de los demás impactan muy poco en sus propios estados emocionales. “Es posible que se sienta dañado/a y por eso me evita, corta el vínculo y me agrede, sin embargo, también es lógico que una pareja después de tantos años de relación tenga encuentros y conversaciones por lo cual la relación es perfectamente recuperable”. Este modo de mentalización pseudo o pretend también ha sido llamado hipermentalización, y puede conllevar a sentimientos de vacío en la experiencia subjetiva además de ser autodestructiva por la falta de apreciación de las motivaciones de los demás, dejando al paciente expuesto a amargas experiencias en vínculos sociales y personales.

Una tercera forma pre mentalistica es el modo teleológico. Esta forma no se encuentra en los pacientes aptos para DIT que suponen un grado de desarrollo del self más organizado y es más frecuente en los cuadros borderline por lo que su tratamiento se incluye en la MBT. En el modelo teleológico la mentalización propia y la de los demás se simplifica a estados apreciables por las acciones directas y observables. Los sentimientos, creencias y pensamientos son subordinados a las acciones reales y observables. Este modo básico de mentalización encuentra muy fácilmente su raíz en la infancia, en donde las inferencias son simples. ¿Por qué ese niño le pegó al otro? Lo hizo para hacerlo llorar. La especulación sobre la motivación del niño que pega no es aprensible. En este modo no mentalizador encontraremos una respuesta que suponga que le pegó porque quizás estaba enojado. De acuerdo a los autores en los adultos esto se manifiesta en que el paciente sólo se puede sentir amado si puede observarse por indicadores concretos y materiales, por acciones directas y simples. En las personas más afectadas el estado de atención y observación de signos y conductas se encuentra exagerado, adoptan una postura de hipervigilancia de observables que muchas veces pueden ser contradictorios y difíciles de interpretar y procesar. Esto suele llevarlos a expresar sus propias emociones en acciones concretas y directas para obtener resultados observables. La necesidad de materialización del modo teleologíco llevó a algunos terapeutas a considerar el uso de la técnica de los “contratos” en el tratamiento. Está técnica ya había sido utilizada por otros modelos conginitivo-conductuales presentando la ventaja de la materialidad del acuerdo en un papel. Luego de algunos debates y a pesar de sus ventajas técnicas los autores consideraron aspectos éticos que provienen de la limitación de la voluntad del paciente para la firma de esos acuerdos concluyendo en no recomendar dicha intervención (Duschinsky & Foster, 2021).

Desde la perspectiva puramente técnica de la psicoterapia se pueden encontrar semejanzas y solapamientos de técnicas tanto en la MBT como en la DIT con otros modelos. No es infrecuente que encontrar la misma intervención con nombres diferentes en modelos para el tratamiento de los desórdenes de la personalidad de origen muy diferentes como la Terapia Focalizada en la Transferencia, el Manejo General Psiquiátrico, La Terapia Dialéctico Conductual, por citar a algunos de ellos. Lo mismo ocurre con la DIT y otras terapias interpersonales y focalizadas. Lejos de ser un problema, cierto grado de integracionismo técnico proviene de la jerarquización de los resultados con apoyo empírico en contraposición a la defensa de modelos “puros” con escasa o nula evidencia.

Es esperable que la mentalización continue ensayandose y aplicandose a otros problemas que presenten aspectos comunes. Su aplicación a problemas interpersonales no encuadrables en desórdenes de la personalidad, a la depresión leve y moderada y para grupos de padres e intervenciones de prevención primaria se ha extendido de manera prometedora. También su uso como técnica limitada para la recuperación de la mentalización en el marco de otras terapias se ha comenzado a utilizar cómo intervención aislada.

 

Referencias

Allen, J. G., Bleiberg, E., & Haslam-Hopwood, T. (2003). Mentalizing as a compass for treatment. Bulletin of the Menninger Clinic, 67(1), 1-4.

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American journal of Psychiatry, 156(10), 1563-1569.

Bateman, A. W., Gunderson, J., & Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. The Lancet, 385(9969), 735-743.

Bradley, R., Jenei, J., & Westen, D. (2005). Etiology of borderline personality disorder: Disentangling the contributions of intercorrelated antecedents. The Journal of nervous and mental disease, 193(1), 24-31.

Duschinsky, R., & Foster, S. (2021). Mentalizing and Epistemic Trust: The Work of Peter Fonagy and Colleagues at the Anna Freud Centre. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med-psych/9780198871187.003.0006, accessed 6 Sept. 2022.

Gunderson, J. G. (2015). Reducing suicide risk in borderline personality disorder. JAMA, 314(2), 181-182.

Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2010). The development of a brief psychodynamic protocol for depression: Dynamic Interpersonal Therapy (DIT). Psychoanalytic Psychotherapy, 24(4), 329-346.

Levy, K. N. (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and psychopathology, 17(4), 959-986.

Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., ... & Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA psychiatry, 72(5), 475-482.

Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. The International Journal of Psychoanalysis, 89(3), 601-620.

Kohut, H. (1959). Introspection, empathy, and psychoanalysis an examination of the relationship between mode of observation and theory. Journal of the American psychoanalytic association, 7(3), 459-483.

Stern, A. (1945). Psychoanalytic therapy in the borderline neuroses. The Psychoanalytic Quarterly, 14(2), 190-198.

Winnicott, D. W. (1955). Metapsychological and clinical aspects of regression within the psycho-analytical set-up. International Journal of Psycho-Analysis, 36, 16-26.