Trabajo presentado en el VIII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología.
Actualmente, el estudio empírico de la AT adquiere relevancia, independientemente del marco teórico y del tipo de profesional, psicólogo o psiquiatra, que sostiene las intervenciones psicoterapéuticas, dado que la misma incide en los resultados del tratamiento (Ackerman, & Hilsenroth, 2003; Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds, & Wampold, 2012; Etchevers et al, 2010). Existe una relación consistente entre una buena alianza y un resultado positivo (Horvath, & Symonds, 1991; Martin, Garske, & Davis, 2000; Horvath, & Bedi, 2002; Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). La relación positiva entre la AT y los resultados del tratamiento motivó el incremento de estudios que propusieran identificar diferentes factores que contribuyeran a fortalecer la AT (Del Re, Flückiger, Horvath, Symonds, & Wampold, 2012).
Otra razón por la que se ha se ha incrementado el estudio de la AT, es la dificultad para encontrar una diferencia sólida en la efectividad de la psicoterapia en función de las orientaciones teóricas. Como resultado de la conclusión de que psicoterapias son generalmente eficaces (por ejemplo, Lambert y Bergin, 1994; Smith, Glass y Miller, 1980; Stiles, Shapiro, y Elliot, 1986), muchos investigadores han buscado factores comunes a través de terapias, que puedan explicar los resultados terapéuticos (Martin, Garske, & Davis, 2000). Estos investigadores, comenzaron a conceptualizar la alianza como un factor común a través de disciplinas terapéuticas; algunos incluso argumentan que la calidad de la AT es más importante que el tipo de tratamiento en la predicción de los resultados terapéuticos positivos (por ejemplo, Safran Y Muran, 1995). En consecuencia, muchas teorías contemporáneas hacen hincapié en la importancia de la AT, tanto es así que algunos teóricos han referido a la alianza como la “variable por excelencia integradora” (Wolfe y Goldfried, 1988, p. 449) de la terapia.
Antecedentes de la AT
La AT es un concepto central que encuentra sus orígenes en los desarrollos realizados por S. Freud (Freud, S., 1912, 1915, 1917; Freud, A., 1927) sobre la transferencia. Paulatinamente, el mismo ha sido desarrollado por diversos autores de la misma corriente (Klein, 1946; Winnicott, 1955), expandiéndose a otros marcos teóricos hasta la actualidad con el concepto de AT o relación terapéutica. Es así, que la AT es valorada por las diferentes marcos teóricos.
El desarrollo del psicoanálisis en Estados Unidos derivó la Psicología del Yo, corriente de la cual surgió el relevante concepto de AT (Greenson, 1965; Zetzel, 1956). De esta forma el constructo de AT no sólo se remonta al concepto de transferencia, sino que también se encuentra en los debates respecto del yo y su disociación en autores como Sterba (1934) y Bibring (1937).
Podemos encontrar diferentes definiciones de AT. Greenson (1967) define la alianza de trabajo como “la relación racional y relativamente no neurótica que tiene el paciente con su analista”. Por otra parte, Strupp (1973) considera a la alianza como un “constructo panteórico” que influye en la efectividad de las intervenciones técnicas de cualquier tipo, no sólo en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica. Hartley (1985) destaca la AT como una relación compuesta por la “relación real” y por la “alianza de trabajo”, haciendo la primera referencia al vínculo entre el paciente y el terapeuta, y la segunda a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente según los objetivos acordados.
En el campo de la psicoterapia no psicoanalítica, Luborsky (1976) destaca dos tipos de AT según la fase o etapa de la terapia. Por un lado, la alianza de tipo 1, que se desarrolla en el inicio de la terapia y consiste en la sensación del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y alianza de tipo 2, que se presenta en fases posteriores y refiere a la sensación de trabajo conjunto. Por su parte, Bordin, uno de los teóricos más importantes en definir la AT, la delimita como un constructo multidimensional en el cual existen tres componentes: (1) acuerdo en las tareas, (2) vínculo positivo y (3) acuerdo en los objetivos del tratamiento (Bordin, 1979).
Dentro de los desarrollos de la terapia cognitiva, Beck et al. (1979) distinguen el lugar que ocupa la AT en el enfoque cognitivo y en el psicodinámico. La principal diferencia es que el primero, enfatiza en mayor grado el trabajo en equipo y la colaboración entre el paciente y el terapeuta (Raue, & Goldfried, 1994), particularmente a partir del modelo del empirismo colaborativo iniciado por Beck (1979). De acuerdo con el autor, el modelo supone que el paciente y el terapeuta trabajan juntos en identificar problemas centrales y posibles soluciones.
Una segunda diferencia central es que el enfoque cognitivo considera que el factor de la AT es una variable no específica, ni técnica ni instrumental, sino sólo auxiliar de otras técnicas que producen un cambio terapéutico; por ejemplo, cuando la presencia del terapeuta reduce la ansiedad, facilitando la aplicación de técnicas comportamentales específicas (Castonguay, et. al., 2010; Wolpe & Lazarus, 1966).
Es importante destacar que Linehan (1993) observa que es posible lograr resultados en la terapia cuando se construye una relación terapéutica sólida y positiva.
Desarrollo empírico de la AT
A partir de la década de 1980, se han construido diferentes escalas con el objetivo de evaluar el concepto de AT, procurando reflejar las diferentes perspectivas teóricas que han dado lugar a las diversas conceptualizaciones (Wiseman, Tishby, & Barber, 2012). La construcción de la Working Alliance Inventory (WAI; Horvath, & Greenberg, 1989) provee mayor ímpetu para los fundamentos empíricos sobre la AT en psicoterapia (Corbella, & Botella, 2003) y comprende los tres factores que corresponden a la conceptualización del constructo según los desarrollos de Bordin. La WAI junto a Helping Alliance Questionnaires (HAqII; Luborsky, Barber, Siqueland. & Johnson, 1996), California Psychotherapy Alliance Scale (CALPS; Gaston, & Marmar, 1994) y Vanderbilt Psychotherapy Process Scale (VPPS; O’Malley, Suh, & Strupp, 1983) representan los instrumentos de medición más empleados para el estudio de la AT. Estas técnicas presentan en común el concepto de la relación de colaboración en confianza (Horvath, Del Re, Fluckiger & Symonds, 2011).
Recientemente, Crits-Christoph et al., (2010) han desarrollado técnicas para promover la AT (alliance-fostering techniques) a partir de la terapia desarrollada por Lubosky (supportive-expressive therapy). Dichas técnicas apuntan a fomentar el acuerdo en los objetivos y las tareas, lo cual otorga al paciente un rol activo en la colaboración estableciendo y revisando regularmente dichos objetivos y orientando, inicialmente, al paciente a las tareas generales y, luego, revisando el acuerdo sobre las mismas.
Por otra parte, una exhaustiva revisión Horvath, 2001) concluyó que la calidad de la AT se relaciona con el resultado de la psicoterapia con independencia del tipo de tratamiento. La evidencia empírica demostró que la AT es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 y un 17% de la variación en los resultados (Horvath, 2001; Beutler et al., 2004). En la misma dirección, la revisión de Corbella & Botella (2003) concluye que gran parte del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de la relación interpersonal entre paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relación la alianza terapéutica.
En la actualidad, la AT ha adquirido un énfasis importante en las vertientes del psicoanálisis relacional, las cuales se caracterizan por el reconocimiento de la contribución de ambos participantes en la relación. Andrusyna, Tang, Derubeis y Luborsky (2011) sugieren descomponer la alianza terapéutica en dos factores para su estudio: acuerdo y confianza. A su vez, Gunderson (2002) hace referencia a tres formas o fases de la AT que parecen darse consecutivamente durante la terapia, la Alianza Contractual, la Relacional y la de Trabajo. Por otra parte, Horvath (2009) diferencia diversos niveles: en un primer nivel se encuentran los sentimientos y las experiencias personales; el segundo nivel está constituido por las inferencias relacionales o juicios (prejuicios) y el tercer nivel concierne al proceso relacional mismo. En el marco de la psicoterapia psicodinámica breve, Marcolino e Iacoponi (2003) estudiaron el impacto de la AT observando que los pacientes que percibieron que sus terapeutas tenían mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas, obtuvieron mejores resultados en la reducción de síntomas depresivos. Por otra parte, aquellos pacientes con más capacidad para construir la AT alcanzaron los mejores resultados psicoterapéuticos.
Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las características del vínculo terapéutico propician la adherencia a los tratamientos (Jiménez, 2005). En relación a ello, Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza terapéutica, considerándola como períodos de tensión o quiebre en la comunicación y la colaboración entre paciente y terapeuta. Estos períodos varían en intensidad y comprenden desde una relativa tensión sólo vagamente percibida por uno de los participantes hasta la mayor tensión que lleva a la ruptura de la colaboración. Este autor retoma el concepto de “negociación”, desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad de que terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando metas y tareas específicas.
Estudios de la Alianza Terapéutica en el contexto local
En Argentina pueden agruparse los marcos teóricos de psicoterapia predominantes en dos grandes corrientes: los psicoanalíticos y los cognitivo-conductuales (Garay, Fabrissin, Korman, Biglieri & Etchevers, 2008). Se estudiaron cómo se construye el proceso inferencial clínico de los psicoanalistas y terapeutas cognitivos de diferentes niveles de experiencia así como los tipos de intervención que proponen (Garay, 2013; Huerin, 2011; Leibovich de Duarte, 2001; Leibovich de Duarte, Huerín, Roussos, Rutsztein & Torricelli, 2003; Leibovich de Duarte, Bleichmar, & Calderón, 2004; Leibovich de Duarte et al., 2008; Torricelli & Leibovich de Duarte, 2005; Torricelli, 2006; Torricelli, López, & Leibovich de Duarte, 2007; Rutsztein, 2005; Rutsztein & Leibovich de Duarte, 2005; Roussos & Leibovich de Duarte, 2002; Roussos, 2001).
Diferentes autores han explorado la interacción entre las intervenciones psicoterapéuticas de distintos marcos teóricos y los factores comunes a las psicoterapias (Waizmann, Etchebarne & Roussos, 2004). Por su parte, Rubén Zukerfeld (2001) estudió las relaciones entre grado de AT, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de sesiones y estilo de intervención analítica en pacientes y en analistas. Se administró un instrumento compuesto por una escala de Percepción Subjetiva de Mejoría (PSM), una escala de Estilo de Intervención del analista (EI) y la Escala de Evaluación de la Alianza Terapéutica (HRQ). De acuerdo con el autor, el grado de alianza percibido está vinculado a la mejoría y no está vinculado a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones.
Aparte de la Escala de Evaluación de la Alianza Terapéutica (HRQ), entre las medidas más empleadas en el contexto local para evaluar Alianza, se destaca la relevancia de la versión en español del Wor-king Alliance Theory of Change Inventory (WATOCI) (Duncan & Mi-ller, 1999; en su versión adaptada por Corbella & Botella, 2004). Sin embargo, los autores observan que el WATOCI y el HRQ no permiten evaluar la variabilidad entre sesiones. Por este motivo, estos autores llevaron adelante la validación del Working Alliance Inventory en su versión observador (WAI-O-A). Los análisis factoriales realizados en una muestra compuesta por terapeutas y pacientes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a partir de su administración a lo largo de 65 sesiones, permitieron observar que los 36 ítems se distribuyen en tres subescalas: 1) metas; 2) vínculos; y 3) tareas. Los autores concluyen que la medida presenta propiedades psicométricas aceptables y recomiendan su empleo en el contexto local.
Conn, Medrano, & Moretti (2013) optaron por adaptar la versión para pacientes de la Helping Alliance Questionnaire revised (HAq-II). A partir de los datos recabados, se observó que los hombres tienden a presentar mayor acuerdo cuando el terapeuta es un psicólogo y que las mujeres tienden a presentar mayor acuerdo cuando el terapeuta es un psiquiatra.
El equipo UBACyT a cargo del Mg. Martín Etchevers ha comenzado a explorar las nociones de psicoterapeutas de CABA sobre la AT y su influencia en los tratamientos psicoterapéuticos. Los antecedentes dan cuenta de que las las características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la Alianza Terapéutica. (Hei-nonen, 2014; Orlinsky y Rønnestad, 2005; Vidal y Benito, 2012). Siguiendo esta línea y en congruencia con la evidencia empírica previa se observó que la AT es considerada por los profesionales como un factor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de un tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del tratamiento.(Etchevers, Simkin, Putrino, Greif, Garay & Korman, 2013).
Actualmente, el equipo evalúa si existe una relación entre las características personales y profesionales de los psicoterapeutas y la AT, y por otro lado, busca conocer de qué manera las características del profesional influyen en el vínculo terapéutico, administrando los siguientes instrumentos: 1) Cuestionario Sociodemográfico del Terapeuta (ad-hoc), 2) Development of Psychotherapists Common Core Questionnaire - Short (DPCCQ), adaptación al español, 3) Psychotherapists´ Work Involvement Scales (TWIS). Adaptación al español, 4) Cuestionario del Paciente (ad-hoc) y Working Alliance Inventory (WAI-T), versión del Terapeuta, adaptación al español.
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