Las altas tasas de comorbilidad y solapamiento sintomático entre los distintos problemas clínicos descriptos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), así como en sus ediciones previas, han llevado a los investigadores a estudiar características en común a los mismos, con el fin de identificar factores que predisponen a los individuos al desarrollo de un trastorno mental, y particularmente, a los llamados trastornos emocionales. Varias décadas de investigación han permitido el desarrollo de teorías explicativas acerca del origen común de los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos. En este artículo, se presenta un recorrido por el concepto de neuroticismo como factor de personalidad de riesgo para el desarrollo de un trastorno emocional. A su vez, se describe la teoría de la triple vulnerabilidad desarrollada por el equipo de David Barlow y sus implicancias en el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales.

¿Qué es la personalidad?

La personalidad ha sido una de las áreas de la psicología con mayor investigación a lo largo del tiempo (Belloch y Fernandez-Álvarez, 2008). Sin embargo, su definición es tan compleja que al día de hoy, no existe un consenso total entre los investigadores en el área.

De todos modos, la personalidad puede ser entendida como el modo particular que incluye el modo de comportarse, expresarse, sentir, comprender el mundo y relacionarse con los demás (Belloch y Fernandez-Álvarez, 2008). En esta línea, podemos decir que la personalidad es lo que nos hacer ser nosotros mismos y a su vez, también nos hace distintos al resto de las personas (Millon et al., 2012).

Se cree que los rasgos o características de la personalidad suelen ser relativamente estables a lo largo de la vida (en rasgos normales como patológicos de personalidad) (Belloch y Fernandez-Álvarez, 2008) aunque a lo largo de la investigación se ha acumulado evidencia de que pueden modificarse por diversas circunstancias como eventos vitales o la psicoterapia (Linares-Ortiz et al., 2014; Tomicic Suñer y Martínez Guzmán, 2009). Actualmente, dichos rasgos se consideran patrones complejos de caracteristicas que se expresan en diversas areas de la vida de una persona (Millon et al., 2012).

Si bien existen diversos modelos de personalidad que involucran diferentes rasgos, en este articulo exploraremos el concepto de neuroticismo como rasgo de personalidad y cómo se relaciona con el desarrollo de trastornos emocionales y los abordajes cognitivo-conductuales contemporáneos.

El neuroticismo

Durante muchos años, los investigadores han trabajado arduamente en comprender y explicar las diferencias entre los patrones de comportamiento de los individuos, así como los orígenes de los distintos trastornos o problemas clínicos. Actualmente llamamos personalidad o temperamento a los rasgos que, se cree, son estables y duraderos a lo largo del tiempo y reflejan la manera en que uno responde a su entorno, es decir, su naturaleza emocional (Ametaj et al., 2015).

Hoy sabemos que el neuroticismo constituye una variable de personalidad de riesgo psicopatológico para el desarrollo de una enorme variedad de trastornos (Vittengl, 2017). Dicho constructo ha tomado protagonismo hace varias décadas en el campo de la investigación, pero durante los últimos años ha perdido su protagonismo y se lo ha reducido al campo del estudio científico de la personalidad, sin mucha conexión con el campo clínico.

Actualmente, el neuroticismo es definido como “la tendencia a experimentar emociones de valencia negativa de manera frecuente e intensa frente a los eventos vitales estresantes, acompañado por una gran sensación de impredictibilidad e incontrolabilidad” (Sauer-Zavala y Barlow, 2021). Esta tendencia es considerada la estructura latente y subyacente común (el genotipo), que predispone al desarrollo de los trastornos de ansiedad, la depresión y otros trastornos relacionados (el fenotipo). Asimismo, se propone como el blanco central del tratamiento dentro de nuevos abordajes, como, por ejemplo, el Protocolo Unificado para los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011).

Inicialmente, el término fue acuñado por Hans Eysenck (1947), inspirado en el concepto de neurosis, que por aquel entonces incluía una marcada impronta psicoanalítica, y que, para diferenciarse de ella, modifica por neuroticismo. En un continuo que ubica en su polo opuesto a la estabilidad emocional, el neuroticismo representa la disposición a la baja tolerancia al estrés o a los estímulos aversivos (Sauer-Zavala y Barlow, 2021).

Eysenck se encontraba interesado en el estudio de aquellos correlatos biológicos y heredados de la personalidad. Particularmente, se encontraba interesado en conocer en qué medida, los factores de personalidad de cada individuo se deben a variables heredadas, algo que en su época era poco usual ya que se creía que la genética tenía poco que ver con la personalidad. Además, propuso que estas variables se estudien a partir de experimentos y del método científico (Eysenck, 1964). Sobre la base de esta idea realizó diversos estudios de gemelos (Eysenck y Prell, 1951; Eysenck, 1956) cuyos hallazgos mostraron que el neuroticismo y la extraversión se encontraban en gran medida influidos por disposiciones biológicas. Así, fue pionero al proponer que para los rasgos de personalidad existe una marcada correlación biológica. Propuso al neuroticismo como una variable biológica heredable, un factor de personalidad estable, caracterizado por una sensibilidad a los estímulos negativos asociado a una mayor excitabilidad autonómica y con un menor umbral para la activación fisiológica (Eysenck, 1987).

En su modelo original de dos dimensiones de personalidad incluye, por un lado, un continuo desde el neuroticismo a la estabilidad emocional, relacionando con una mayor activación del sistema límbico (Sauer-Zavala y Barlow, 2021). Por el otro lado, teoriza un continuo que va desde la introversión a la extraversión, relacionado con una mayor activación del sistema cortical (Eysenck y Eysenck 1985). Luego, incluyó el factor psicoticismo al modelo (Eysenck, 1952) y desarrolló su modelo de personalidad conocido como “los tres grandes” (1975). Dicho modelo fue modificado por Goldberg (1990) y actualmente se lo conoce como el modelo de “los cinco grandes” (Zuckerman et al., 1993), considerado actualmente uno de los modelos más robustos y estudiados en el campo de la personalidad. Otros investigadores como Gray y McNaughton (2000) y Kagan (1988) entre otros, han planteado otros modelos, ya sea de tres o cinco factores de personalidad, entre los que se incluyen distintos nombres para esta tendencia a la reactividad emocional.

A partir de la tercera edición del DSM publicada en los años 80´, la categoría de neurosis comenzó a desarmarse (DSM-III; APA, 1980) y el capítulo al respecto se dividió en numerosos trastornos. Primero fue dividida en trastornos de ansiedad, trastornos del estado del ánimo y trastornos somatomorfos. Finalmente, con la publicación del DSM-5 en el año 2013, se dividieron aún más. Por ejemplo, el capítulo de trastornos de ansiedad ha sido dividido en: 1) trastornos de ansiedad; 2) trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados; y 3) trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Si bien muchos investigadores argumentan y enfatizan las diferencias entre cada uno de estos cuadros, otros plantean que actualmente se están enfatizando pequeñas diferencias entre los trastornos que reflejarían un fenotipo, de una estructura subyacente, el genotipo, que sería el neuroticismo (Ametaj et al., 2015).

Uno de los principales problemas actuales que presenta esta clasificación diagnóstica es el enorme solapamiento sintomático entre cada una de estas entidades clínicas, así como una elevada comorbilidad entre ellas (Brown et al., 2001). Dicho problema impulsó diversas investigaciones que identificaron la existencia de un factor común internalizante para el espectro ansioso-depresivo (Krueger, 1999; Krueger y Markon, 2006). Consecuentemente se propuso la existencia de un factor común de orden superior (Lahey et al., 2008) para el conjunto de este espectro: trastorno de pánico y agorafobia, fobia específica, ansiedad generalizada, ansiedad social y trastorno depresivo mayor. El mismo funcionaría como un factor no específico de vulnerabilidad para el desarrollo de estos trastornos.

El constructo del neuroticismo ha recibido diferentes nombres por parte de los investigadores: Neuroticismo (Eysenck, 1947); Inhibición conductual (Kagan, 1994); Afecto negativo (Watson y Tellegen, 1985). Todas estas denominaciones parecen aludir a un único factor común. Barlow (2000) sostiene que existe robusta evidencia acerca de la superposición de estos constructos entre sí, tratándose de un factor común latente, posiblemente relacionado con variaciones sobre una vulnerabilidad biológica a desarrollar trastornos emocionales en general.

Al día de hoy existe consenso acerca del rol del neuroticismo como variable de personalidad o rasgo de personalidad de riesgo para el posterior desarrollo de trastornos emocionales. Aunque tradicionalmente a los rasgos de personalidad se los conceptualizó como estables a lo largo de la vida, evidencia reciente postula la maleabilidad del neuroticismo y cómo, por ejemplo, la psicoterapia, puede modificar su expresión (Linares-Ortiz et al., 2014; Tomicic Suñer y Martínez Guzmán, 2009).

Integrando la personalidad y los trastornos emocionales: la teoría de la triple vulnerabilidad

La teoria de la triple vulnerabilidad, inicialmente postulada por David Barlow (2000) y recientemente, reformulada por David Barlow y Shannon Sauer-Savala (2021) se propone revisar, actualizar la evidencia y explicar el origen común de los trastornos de ansiedad y trastornos relacionados integrando avances tanto de las ciencias cognitivas como de las neurociencias. Durante los años ‘80 y ‘90 David Barlow propone que para comprender la naturaleza de la ansiedad es necesario comprender la naturaleza de las emociones y que la etiología no puede reducirse únicamente a atribuciones cognitivas o acciones específicas de neurotransmisores como planteaban las teorías de la época (Barlow, 2000). Por esos años, desarrolla y presenta esta teoría en la cual se subraya el rol central de las emociones y la regulación emocional y plantea como el neuroticismo, configura una estructura de personalidad latente de riesgo, y como a través de la historia de aprendizaje, se moldea en trastornos especificos.

Esta teoría plantea que existen tres distintos tipos de vulnerabilidades, que interactuan entre sí para dar lugar al desarrollo de un trastorno emocional (el fenotipo según por ejemplo el DSM). La teoría original de Barlow (2000) proponía inicialmente que una vulnerabilidad biológica (el neuroticismo) y dos tipos de vulnerabilidades psicológicas (generalizada y especifica) interactuaban entre sí para dar lugar al desarrollo de un trastorno emocional. Recientemente se ha reformulado esta teoría inicial y Sauer-Zavala y Barlow (2021) plantean que la vulnerabilidad biológica generalizada y la vulnerabilidad psicológica generalizada, interactúan dando lugar al desarrollo del neuroticismo. El neuroticismo sería la variable de personalidad de riesgo latente que predispone entonces al desarrollo de psicopatología ante eventos vitales estresantes. Esta teoría implica los avances obtenidos hasta el momento en el campo de la genetica, la personalidad, las neurociencias cognitivas y las teorias del aprendizaje y las emociones (Brown y Naragon-Gainey, 2013)

Vulnerabilidad biológica generalizada

La vulnerabilidad biológica generalizada se entiende a partir de variables genéticas y biológicas que son parcialmente hereditarias y que configuran una personalidad vulnerable, con riesgo de desarrollar psicopatologías (García Palacios y Osma, 2019). Esta vulnerabilidad se ha podido estudiar sobre todo de manera científica durante las últimas décadas a partir de los avances producidos en el campo de las neurociencias y de las contribuciones de estudios neuroanatómicos, genéticos y familiares (Barlow, 2000). Las bases biológicas serían el correlato neurobiológico del mismo neuroticismo, tal como suponía Eysenck (1947).

Al momento, existe gran evidencia de que el rasgo temperamental de ser emocionalmente inestable posee una fuerte contribución genética (Clark, et al., 1994). Se ha estudiado que el temperamento presenta una heredabilidad genética donde la contribución estimada de la varianza va del 30% al 50% (García Palacios y Osma, 2019).

A nivel neurobiológico, se halló que esta inestabilidad emocional correlaciona con una hiperactivación de las estructuras límbicas, principalmente, de la amígdala, y un control deficitario de las estructuras corticales que no inhiben correctamente a dichas estructuras (Drabant et al., 2012; Pezawas et al., 2005).

Vulnerabilidad psicológica generalizada

La segunda vulnerabilidad de este modelo se define como “una penetrante sensación de impredictbilidad e incontrolabilidad sobre los sucesos vitales estresantes, sumado a la percepción de que uno es incapaz de afrontarlos” (Sauer-savala y Barlow, 2021). A su vez, se estudió que las variables ambientales tales como eventos estresantes o traumáticos durante la infancia contribuyen para su desarrollo, así como también lo hacen distintas variables parentales o de crianza.

El principal componente de la vulnerabilidad psicológica generalizada es una disminución de la sensación de control (Bentley et al., 2012). La ilusión o sensación de control se define como la creencia de que el mundo es un lugar predecible y controlable y su disminución está relacionada con experiencias tempranas de aprendizaje (Gallagher et al., 2014). Dichas experiencias tempranas de aprendizaje han sido caracterizadas como ambientes de crianza con características impredecibles o negligentes o bien, asociadas a ciertos estilos parentales como estilos excesivamente sobreprotectores (Brown y Naragon-Gainey, 2013). Estas experiencias elevan la sensación de impredictibilidad sobre el entorno disminuyendo las posibilidades de afrontar futuros estresores.

La combinación de ambas diátesis, la vulnerabilidad biológica generalizada y la vulnerabilidad psicológica generalizada ponen en un elevado riesgo a la persona de desarrollar un trastorno emocional, aunque, aún falta la presencia de una tercera diatesis. Según la reciente propuesta de Sauer-Zavala y Barlow (2021), el desarrollo del temperamento neurótico sería la combinación y transacción de: 1) las contribuciones genéticas heredadas; y 2) las experiencias de vida tempranas que promueven el desarrollo de la sensación aumentada de incontrolabilidad.

Vulnerabilidad psicológica específica

La tercera diátesis es la vulnerabilidad psicológica específica. Esta vulnerabilidad se desarrolla a partir de las experiencias tempranas de aprendizaje de cada individuo y, se podría decir, que colorean el trastorno emocional que la persona desarrolla (Sauer-Zavala y Barlow, 2021).

Se trata del aprendizaje de una forma particular de responder frente a ciertas situaciones o eventos particularmente relevantes en la que se asocia el malestar (estado interno) con la situación particular, o mismo, el aprendizaje de que ciertos estados internos resultan peligrosos o intolerables (Brown y Naragon-Gainey, 2013). A su vez, estas experiencias de aprendizaje se pueden dar de distintas maneras, por ejemplo, por condicionamiento operante, por modelado o por observación. Un posible ejemplo es el aprendizaje que se produce al retirarse del subte cuando se está teniendo un ataque de pánico: el alivio (reforzamiento negativo) del malestar a través de la evitación refuerza el aprendizaje de que viajar en subte es peligroso.

Estas asociaciones van a configurar el fenotipo, según el DSM, el “color” particular que tomará el neuroticismo. A partir de allí, se configuran los distintos trastornos emocionales, por lo que los autores (Sauer-Zavala y Barlow, 2021) plantean que se observan pequeñas diferencias (dadas por las asociaciones con ciertas situaciones o malestar específico), pero que en escencia, la estructura latente es compartida.

Resulta central entonces para esta teoría, la manera en que se responde a las propias experiencias emocionales, teniendo en cuenta que la manera de responder es aprendida. Sauer-Zavala y Barlow (2021) platean que la combinación de las tres diátesis o vulnerabilidades genera dificultades en la regulación de las propias emociones, desarrollándose estrategias que incrementan a largo plazo el malestar y la intensidad de la emoción, como, por ejemplo, la evitación o la supresión de pensamiento (Bullis et al., 2019).

Implicaciones en el abordaje de los trastornos emocionales: el Protocolo Unificado y la regulación emocional

La regulación emocional se define como la capacidad de influir en la aparición o intensidad de las propias respuestas emocionales (Aldao et al., 2015). Recientemente, se ha propuesto a la regulación emocional como objetivo central de diversas intervenciones en el campo cognitivo-conductual, principalmente, debido a que el abordaje de aspectos comunes a diversos trastornos permite una mejor relación costo-beneficio (Muran et al., 2024).

El Protocolo Unificado (PU; Barlow et al., 2011) es una intervención transdiagnóstica, de caracter cognitivo-conductual, centrada en la regulación emocional. A través de sus módulos de tratamiento, se enseñan diversas habilidades de regulación emocional como mindfulness, flexibilidad cognitiva y exposición. En esta intervención se les enseña a los consultantes a modificar la relación con sus propias experiencias emocionales. Como plantean (Sauer-Zavala et al., 2017), modificando la manera en que las personas responden a sus propias emociones se aborda directamente al neuroticismo reduciendo la intensidad de las respuestas emocionales.

El PU presenta una serie de ventajas sobre las intervenciones específicas para trastornos también específicos. En primer lugar, permite abordar a pacientes que cumplen criterios para varios trastornos (la tan frecuente comorbilidad). En segundo lugar, permite formar a los profesionales en un protocolo único para abordar los trastornos emocionales, es decir, a los trastornos mentales más prevalentes y frecuentes en la consulta psicológica ambulatoria (se recuerda que incluyen a los trastornos de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos depresivos). En tercer lugar, es posible administrarlo en formato grupal sin requerir grupos homogéneos (por ejemplo, un grupo de pacientes con trastorno de ansiedad social). Finalmente, se está estudiando su aplicación en Argentina con resultados alentadores (Celleri, et al., 2023, Celleri et al., 2024), contando con evidencia de su usabilidad, eficacia y efectividad en población local.

Conclusión

En la actualidad, los tratamientos cognitivo-conductuales han virado hacia el abordaje de los aspectos comunes de los trastornos emocionales, abordando las variables de personalidad involucradas en el desarrollo y mantenimiento de dichos trastornos, siendo el neuroticismo la más importante. El neuroticismo ha sido relacionado con la aparición, intensidad y mantenimiento de diversos trastornos psicológicos. El PU, como abordaje centrado en la regulación emocional, ofrece un tratamiento con una mejor relación costo-beneficio que los protocolos específicos. A su vez, su adaptación y estudio en nuestra población lo convierten en un protocolo eficaz con evidencia científica.

 

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