Por Eduardo Keegan

Las terapias cognitivo-conductuales proponen al paciente desarrollar estrategias que le permitan la regulación emocional y el manejo del consumo compulsivo.

El abuso de sustancias no es un fenómeno reciente, pero su frecuencia ha crecido de manera exponencial en las últimas décadas. Esto es especialmente cierto para nuestro país, donde el consumo de sustancias legales –particularmente el alcohol– e ilegales es mucho mayor hoy que hace tres décadas. En el caso del alcohol, el marketing ha cumplido un papel importante, lo que sugiere que el modelado de la conducta de consumir y su asociación con ciertas consecuencias sociales deseadas cumplen un papel en la causación y mantenimiento del abuso de sustancias.

Las razones por las cuales los seres humanos consumen son tan viejas como las sustancias que crearon para consumir, pero lo que resulta nuevo es la existencia de organizaciones que cuentan con enormes recursos económicos para producir y distribuir drogas legales e ilegales. Abuso y dependencia de sustancias no son exactamente lo mismo, pero dado que los mecanismos que los causan y perpetúan son esencialmente los mismos, en este artículo nos referiremos a ambos sin mayor distinción.

El desarrollo y persistencia del abuso son fenómenos complejos que deben ser abordados desde una perspectiva biopsicosocial. Esta mirada también nos ayuda a concebir intervenciones complejas, en las que se apela a estrategias que actúan sobre cada uno de esos factores. Así, se pueden prescribir fármacos que reduzcan las ganas compulsivas para consumir, dar recursos de afrontamiento a la persona afectada para que pueda capitalizar esa ventaja y convertirla en habilidades para controlar el consumo, así como crear estrategias contextuales que modelen una conducta de abstinencia y recompensen la conducta de control.

El consumo de sustancias es una conducta aprendida: nadie nace consumidor ni comienza a consumir espontáneamente. Uno de los factores que inciden en su desarrollo es la exposición en la infancia y/o adolescencia al consumo por parte de personas cercanas. Por consiguiente, cuanto más frecuente sea el consumo, más probable es que más personas se sumen a él en el futuro. Esto explicaría, en parte, el crecimiento exponencial del abuso de sustancias. La exposición al consumo desde el inicio de la vida lleva a la naturalización de la conducta. La naturalización juega un papel en etapas posteriores, cuando un adolescente o joven entra en algún círculo social, de estudios o de trabajo, en el que se consumen drogas habitualmente. En esos contextos también suele aparecer otro factor, que es el de la presión social para consumir.

Otra cuestión que incide claramente en el desarrollo del consumo es que se trata de una conducta recompensada; la persona experimenta sensaciones agradables –o la reducción de sensaciones desagradables– como consecuencia de consumir. Esto también es uno de los principales factores de mantenimiento, ya que se busca repetir esas experiencias. Dado que las consecuencias positivas son inmediatas y las negativas mediatas o de largo plazo, no es sencillo poner fin a la conducta de consumo.

El mantenimiento del consumo también depende de las propiedades químicas de las sustancias consumidas: algunas sustancias son mucho más adictivas que otras, algunas son mucho más tóxicas que otras. Sin embargo, sabemos que algunas personas son mucho más vulnerables al consumo continuo. Mientras que muchas pueden tener un consumo más social y recreativo, otras organizan todas sus vidas en torno de una o varias sustancias. El consumo recreativo también tiene una consecuencia grave: hace mucho más rentable el negocio de la producción y distribución de drogas ilegales. Los consumidores recreativos deberían tener presente que aunque lo consideren como algo natural, lo cierto es que su conducta recompensa al crimen organizado.

Parece claro que las personas consumen para regular sus emociones: librarse de las negativas y extender las positivas. En la perspectiva cognitivo-conductual se considera que las personas con dificultades para regular las emociones son las más vulnerables al consumo. Se suele hablar de patología dual, cuando el abuso de sustancias se da en forma paralela, comórbida, con otra patología mental. Para los modelos cognitivo-conductuales la conducta de consumo es un intento disfuncional de lidiar con serias dificultades en la regulación emocional, unidas a creencias acerca del consumo, las sustancias, y sus consecuencias. Por este motivo, uno de los objetivos principales de los tratamientos es ayudar al paciente a desarrollar estrategias adecuadas para la regulación emocional. En el lenguaje conductual, eso equivale a cambiar una conducta por otra capaz de cumplir con la misma función, pero sin las consecuencias graves que tiene el abuso. Por supuesto, esta visión genérica debe dar lugar a una conceptualización de caso: cómo y por qué esa persona en particular ha llegado a consumir y qué factores propios y del entorno están manteniendo el problema.

Las técnicas para el manejo de las emociones negativas son muy variadas. Están las más clásicas, tales como enseñar al paciente a abandonar la evitación de los estímulos asociados a la ansiedad, aprendiendo a dominar su experiencia negativa y enfrentando esas emociones y los estímulos que las gatillan. Entre las técnicas cognitivas tradicionales contamos con la detección y cuestionamiento de creencias sobre las drogas y el consumo. Recientemente se han sumado otras, como mindfulness, una aplicación de la meditación vipassana para reducir la reactividad emocional y conductual ante experiencias negativas. En los últimos años se han incorporado en algunos países aplicaciones informáticas que pueden ser descargadas en el celular inteligente de la persona afectada, poniendo a su disposición en tiempo real algunas intervenciones para problemas de consumo (Capece, 2012, Comunicación Personal).

El tratamiento comunitario ha demostrado su utilidad, en particular en el caso de personas cuyo nivel y extensión de consumo es tan importante que resultade muy difícil manejo en un tratamiento ambulatorio, en el que el paciente continúa expuesto a una miríada de estímulos-gatillo. El tratamiento comunitario puede proveer un entorno libre de oferta de drogas, en el que la persona puede compartir con otros la experiencia vivida, siendo temporariamente relevado de sus responsabilidades de estudio o trabajo, con la oportunidad de trabajar intensivamente en la adquisición de habilidades para resistir el consumo y manejar emociones negativas-gatillo.

Dejar de consumir en forma duradera

G. Alan Marlatt (1985), un pionero en este campo, recientemente fallecido, observó que los primeros tratamientos conductuales tenían bastante éxito en detener el consumo, pero las recaídas eran muy frecuentes. Detener el consumo era importante, porque la tasa de remisión espontánea de estos problemas es cercana a 0%, pero el valor de este logro era reducido si no podía mantenerse estable en la mayoría de los casos. Desarrolló así un programa de prevención de recaídas que, debido a su éxito, ha sido incorporado en la mayoría de los tratamientos de abuso de sustancias.

Uno de los elementos del programa es la identificación de conductas/decisiones aparentemente irrelevantes. Es común que las personas que han consumido decidan, de un modo que parece azaroso, exponerse a estímulos antiguamente relacionados con su consumo, por ejemplo, caminar por una zona de la ciudad donde residen algunos de sus antiguos proveedores.

También es importante el trabajar sobre las cogniciones problemáticas de las personas con abuso. Creencias como “jamás podré dejar de consumir” están asociadas a la desesperanza y aumentan significativamente el riesgo de que una persona recaiga.

Otro componente esencial de la prevención de recaídas consiste en entrenar al paciente en el manejo de las ganas compulsivas y de la presión social para consumir. Las ganas compulsivas tienen raíces biológicas y psicológicas. El consumo continuo las elimina de forma transitoria pero al precio de su consolidación creciente. Una persona que desea mantenerse abstinente deberá adquirir habilidades para resistir la compulsión y la presión de los pares consumidores para reanudar el uso de drogas.

Entre las técnicas para el manejo de las ganas compulsivas están las de naturaleza atencional, como poner una carga cognitiva significativa hasta que el fluir de las ganas de consumir se aplaque, o iniciar una conversación con alguien especialmente designado para estos momentos críticos. Esta última técnica se origina en los llamados tratamientos de doce pasos.

Motivación para el cambio

Los primeros tratamientos conductuales y cognitivos se desarrollaron para patologías en las que los pacientes suelen estar altamente motivados para el cambio, por ejemplo, la depresión mayor o los trastornos de ansiedad. Su extensión a otros problemas (anorexia nerviosa, trastornos de personalidad, abuso de sustancias), los llevó a desarrollar estrategias para fortalecer la motivación para el cambio. La entrevista motivacional (Motivational Interviewing, Miller y Rollnick, 1991) fue desarrollada para fortalecer la motivación para el cambio en pacientes muy ambivalentes. Esto es razonable si se tiene en cuenta, además, el esfuerzo importante que puede representar el dejar de consumir.

Las creencias acerca del consumo, sus consecuencias y su control son muy importantes para la planificación de intervenciones. En un trabajo que les valió reconocimiento internacional, Prochaska y DiClemente (1983) y Prochaska, DiClemente y Norcross (1991) postularon un modelo de cambio inspirado en la experiencia de tratar personas con abuso de sustancias psicoactivas. En su modelo postularon la existencia de varias fases del cambio, que debían guiar la selección de intervenciones terapéuticas. La primera fase, la precontemplación, es aquella en la cual las personas no creen tener un problema a resolver. Los contemplativos, en cambio, consideran que quizás tengan un problema y muestran interés en conocer soluciones posibles. En la fase de preparación, las personas han decidido hacer algo respecto del problema en el plazo del mes en curso, mientras que en la fase de acción ya están convencidas de la necesidad de actuar y han comenzado a hacerlo (manteniéndose abstinentes por un día, por ejemplo). La siguiente fase, la del mantenimiento, es aquella en la cual la persona se muestra convencida de la importancia del cambio, sosteniendo por al menos seis meses la abstinencia de consumo. Una sexta fase, la de la recaída, representa el momento en el cual el proceso se reinicia, llevando a la persona potencialmente a una posición precontemplativa. Esa sexta fase, sin embargo, puede representar la finalización de la intervención y el logro por parte de la persona afectada de la capacidad de mantenerse abstinente por sus propios medios.

La utilidad de estos modelos se ha revelado en la comprobación de que adecuar nuestras intervenciones a la fase de cambio del paciente aumenta la probabilidad de la reducción y/o abandono del consumo.

Combinación de intervenciones

Un principio de la psicoterapia plantea que los fenómenos complejos demandan intervenciones complejas (Beutler, Clarkin y Bongar, 2000). El abordaje de las adicciones demanda, usualmente, la combinación de múltiples intervenciones e inclusive de varias modalidades de psicoterapia simultáneas (psicoterapia individual, grupal y familiar). Las intervenciones cognitivo-conductuales pueden combinarse con otras sin dificultad, pudiendo resultar de suma utilidad cuando se trata de una patología dual que responde en forma diferencial a estas intervenciones.

Esto es particularmente cierto respecto de la farmacoterapia. Los pacientes con trastorno bipolar II suelen presentar también abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. Las terapias cognitivo-conductuales pueden dar herramientas para el manejo de la ansiedad que no ponen en riesgo la estabilidad del ánimo, algo que sería muy complejo de hacer si se apelase sólo a estrategias farmacológicas. Los fármacos crean condiciones biológicas que son invalorables para obtener éxito, pero dado que el consumo es una conducta voluntaria, todo tratamiento exitoso involucra, en última instancia, que el paciente decida dejar de consumir y que cuente con los recursos necesarios para dejar de hacerlo en forma perdurable.

En línea con esto, los tratamientos cognitivo-conductuales tienen por meta ideal la abstinencia completa, pero no se oponen a la filosofía de reducción de daños. Todo progreso en el sentido de la reducción del consumo y el daño asociado es bienvenido, por pequeño que sea.

Aunque los tratamientos de doce pasos (Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos, etc.) suelen tener una mirada muy crítica sobre las intervenciones psicológicas, las estrategias cognitivo-conductuales se suman a ellos sin mayor conflicto, en respeto de la considerable evidencia científica que respalda las intervenciones de doce pasos.

Especificidad

Si bien en este artículo hemos hablado de las intervenciones cognitivo-conductuales en forma general, debe tenerse presente que son diseñadas para sustancias específicas, debido al impacto que las características biológicas de las sustancias tienen sobre el patrón de consumo. Hay numerosos estudios que acreditan su eficacia, lo cual da sustento genérico a las intervenciones y al modelo en el que se basan. Como se ha señalado anteriormente, son sólo parte de la panoplia de recursos con los que se tratan las adicciones, pero han resultado una contribución útil, de diseminación relativamente sencilla y basada en buena evidencia científica.

A pesar de eso, lamentablemente en la Argentina aún son muy pocos los profesionales con entrenamiento específico en este terreno. Nuestra Facultad, sin embargo, tuvo un papel pionero en ese sentido, cuando invitó al profesor Cory Newman de la Universidad de Pennsylvania a disertar sobre el tema en 1999. En ese momento se editaba en español el libro que Newman escribiera con el profesor A.T. Beck sobre terapia cognitiva de las adicciones (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999). El crecimiento notable que ha tenido la terapia cognitivo-conductual en Argentina, nos hace ser optimistas sobre el futuro.

Eduardo Keegan es Doctor en Psicología por la Universidad de Buenos Aires (UBA), psicólogo clínico y profesor universitario, titular de la cátedra Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencias e Interconsultas y asociado de la cátedra Historia de la Psicología, ambas de la Facultad de Psicología de la UBA. Es reconocido por su papel en el impulso de la Terapia Cognitiva en la Argentina y desde hace quince años forma profesionales y entrena terapeutas en psicoterapia cognitivo-conductual en nuestro país y en el exterior.

Referencias bibliográficas

Beck, A.T., Wright, J.; Newman, C.F.,Liese, B. (1999) Terapia Cognitiva de las Drogodependencias, Madrid, Paidós.

Capece, J. (2012) Comunicación al II Congreso Argentino de Terapias Cognitivas, Asociación Neuropsiquiátrica Argentina, Buenos Aires, 18 de abril de 2012.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for change, New York, Guilford Press.

Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C. (1983) Stages and processes of self-change of smoking toward an integrative model. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 51 (3), 390-395.

Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C.; Norcross, J.C. (1992) In search of how people change. Application to addictive behavior. American Psychologist, (9), 1102-1114.