Existe un amplio consenso entre los psicólogos de las distintas escuelas psicológicas acerca del importante valor que posee la relación terapéutica en los resultados del tratamiento.
Wampold (2011) ha explicitado que existen “factores comunes o variables inespecíficas” entre las distintas prácticas terapéuticas. Los factores comunes explican que si dos formas de psicoterapia, supuestamente muy diferentes, sostienen resultados que son bastante comparables, una explicación posible es que puedan estar operando factores terapéuticos comunes a ambas formas de psicoterapia (Garfield et. al, 1994).
Si consideramos que los factores comunes son los responsables del cambio, entonces, lo mejor en psicoterapia es una visión integradora, donde se valoren las características personales de los pacientes y de los terapeutas, las expectativas de ambos y la alianza terapéutica alcanzada en dicha interacción. Por lo tanto, no se podría pensar la efectividad de un tratamiento si no se evaluaran los efectos de la relación terapéutica.
Es complejo establecer una causalidad entre los resultados de un tratamiento y la alianza terapéutica, dado que no se puede manipular experimentalmente (De Re et. al, 2012). En consecuencia, las investigaciones actuales intentan demostrar la vinculación existente entre la relación terapéutica y los resultados favorables en la terapia, a través de la evaluación de las percepciones que poseen psicólogos y pacientes acerca de las dimensiones de la alianza terapéutica a lo largo de la terapia, como también, la validez predictiva de los instrumentos sobre la Alianza de Trabajo.
Conceptualización de la Alianza Terapéutica
Una de las definiciones mayormente aceptadas es la que conceptualiza a la alianza terapéutica como un constructo multidimensional en el cual se identifican tres componentes: (1) acuerdo en las tareas, (2) vínculo positivo y (3) acuerdo en los objetivos (Bordin, 1979).
Asimismo, Luborsky (1976) identifica dos tipos de relación terapéutica, según la fase o etapa de la terapia. Mientras que la alianza de tipo 1 remite a la relación entre paciente y terapeuta que tiene lugar al inicio del tratamiento, en atención a la percepción del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, la alianza de tipo 2 tiene lugar en fases posteriores en atención a la percepción del paciente de que ambos comparten un trabajo conjunto.
En la actualidad, Green (2009) identifica dos componentes de la relación terapéutica: (1) las características personales del terapeuta (agradabilidad, veracidad y compromiso) y (2) tipo de trabajo (manera en que el foco, método y objetivos del tratamiento son explicitados y mutuamente aceptados).
Investigaciones sobre Alianza y Tratamientos
Estudios recientes intentaron evaluar el grado de alianza terapéutica entre dos tratamientos distintos en pacientes que sufren depresión. Encontraron que, con el tiempo, la alianza terapéutica mejora independientemente de la condición, mientras que la relación entre la alianza y los resultados es fortalecida (Cailhol et. al, 2009).
A su vez, un importante estudio realizado por Heinonen et. al (2013) comparó la eficacia de los tratamientos psicodinámicos (LPP) y psicoanalíticos (PA) tras un seguimiento de cinco años. Los autores encontraron que los pacientes que habían recibido PA tenían menos síntomas que los del grupo LPP, cuando los terapeutas se habían mostrado menos distantes y más contundentes. Las otras cualidades que resultaron especialmente beneficiosas en PA fueron una elevada asertividad[1] y un estilo menos distante.
Un estudio local, realizado por Zukerfeld (2001), ha estudiado en una población de la Ciudad de Buenos Aires las relaciones entre relación terapéutica, percepción de cambio o mejoría, frecuencia de sesiones y estilo de intervención analítica. Concluyó que el grado de alianza percibido está vinculado a la mejoría pero no a la frecuencia de las sesiones ni a la modalidad de las intervenciones.
Dado que varias de las investigaciones previas han evaluado la relación entre la alianza y los resultados del tratamiento, hemos buscado delimitar e indagar acerca de las creencias que poseen los psicólogos o estudiantes de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, en relación a la alianza terapéutica. Los resultados indican que los universitarios consideran esencial que la relación terapéutica se establezca desde el inicio, pueda sostenerse en el proceso y, por ende, posea un valor agregado en relación a los resultados del tratamiento.
En cuanto a los aspectos importantes para el establecimiento de la relación terapéutica, y que son parte del rol del psicólogo, los primeros cinco elegidos han sido: “adaptación a las necesidades del paciente”, “actitud empática”, “expresión abierta de interés”, “actitud cálida” y “diálogo fluido”.
Las respuestas de los alumnos son congruentes con los estudios previos sobre alianza terapéutica, lo que demuestra que hay consistencias entre sus creencias y la evidencia empírica.
A pesar de ello, los alumnos que poseen mayor cantidad de materias aprobadas consideran que los aspectos más significativos son la abstinencia y la actitud empática, y, a su vez, suponen menos importante la expresión abierta de interés, el diálogo fluido y la actitud cálida.
Estos resultados podrían deberse a que los estudiantes más avanzados se encuentran más apegados al aprendizaje académico y tienden a alejarse del conocimiento general y colectivo. También podría deberse a la falta de experiencia clínica. Por ejemplo, el criterio de abstinencia no es considerado por los referentes de la RT como un aspecto que fortalezca la alianza, pero sí es sumamente relevante en la currícula de la carrera, donde asignaturas con orientación psicoanalítica promueven la noción de que la abstinencia es uno de los pilares de un buen tratamiento psicológico.
Las respuestas de los alumnos más avanzados en la carrera difieren de estudios previos, como el realizado por Saunders (1999), quien planteó que el estado emocional de un paciente durante las sesiones está relacionado con su percepción del estado emocional del terapeuta. Para ello, usó una escala en la cual los pacientes puntuaron más alto las características que se relacionaban con terapeutas interesados, confidentes, y valoraron significativamente menos las que estaban asociadas a los psicólogos distraídos, aburridos y cansados. En cuanto a las percepciones del paciente en relación a los terapeutas que se muestran confidentes e interesados, se comprobó que estaban relacionadas con sentirse íntimos con el terapeuta, y también con una sensación agradable de ser ayudado. A su vez, los pacientes que poseían terapeutas menos distantes y más contundentes tenían menos síntomas que los que habían realizado terapia psicoanalítica con psicólogos sin esas cualidades. Esto demuestra que el estereotipo común del psicoanalista no poseería un apoyo empírico que manifieste que fortalezca la alianza terapéutica (Heinonen et. Al, 2013).
Comentarios finales
Creemos que la formación de los profesionales en salud mental debe valerse de estos trabajos, para así poder implementar estrategias de enseñanza basadas en estudios empíricos acerca de la alianza terapéutica, articulados con el gran bagaje teórico que existe en la temática. Nuestra investigación vislumbra las divergencias existentes entre el saber académico de los estudiantes avanzados y próximos a recibirse en psicología y la evidencia que existe acerca de las características que favorecen a una buena relación terapéutica.
Por lo tanto, la relevancia de este trabajo consiste en contribuir a dar cuenta que una buena formación de los estudiantes en relación terapéutica, formará buenos terapeutas, impactando en la eficacia de los tratamientos.
Referencias bibliográficas
BORDIN, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 3, 252 - 260.
CAILHOL, L., RODGERS, R., BURNAND, Y., BRUNET, A., DAMSA, C., & ANDREOLI, A. (2009). Therapeutic alliance in short-term supportive and psychodynamic psychotherapies: A necessary but not sufficient condition for outcome?.Psychiatry research, 170(2), 229-233.
DEL RE, A. C., FLÜCKIGER, C., HORVATH, A. O., SYMONDS, D. & WAMPOLD, B. E. (2012). Therapist effects in the therapeutic alliance-outcome relationship: A restricted-maximum likelihood meta-analysis. Clinical Psychology Review, 32, 642–649.
GREEN, J. (2009). The therapeutic alliance, Child: care, health and development, Journal Compilation, 35, 3, 298 - 301.
HEINONEN, E., KNEKT, P., JÄÄSKELÄINEN, T., LINDFORS, O. (2013, en prensa). Therapists professional and personal characteristics as predictors of outcome in long-term psychodynamic and psychoanalysis. European Psychiatry.
LUBORSKY, L. (1976). Helping alliances in psychoterapy. En J. L. Cleghorn (Ed.). Successful psychotherapy (pp. 92 – 116) New York, Brunne/Mazel,.
SAUNDERS, S. M. (1999). Client’s assessment of the affective environment of the psychotherapy session: relationship to session quality and treatment effectiveness. Journal of Clinical Psychology, 55(5), 597–605.
ZETZEL, E.; MEISSNER, W. W. (1973). Basic concepts of psychoanalytic psychiatry. New York. Basic Books.
ZUKERFELD, R. (2001). Alianza terapéutica y encuadre analítico. Investigación empírica del proceso y sus resultados. Vertex,12, 45, 211 - 220.
Notas
[1] Def. Expresar lo que queremos de modo directo, honesto y adecuado, indicando claramente lo que deseamos de la otra persona, pero mostrando respeto por ella, con el mínimo coste emocional y cuidando la relación con el otro.
Natalia Inés Putrino es estudiante de Psicología, beneficiaria de una Beca Estímulo UBACyT 2013. Director: Martín Etchevers. Facultad de Psicología. Tema: Relación terapéutica y estrategias de complementariedad terapéutica formales e informales implementadas por usuarios del sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires.
