RESUMEN

La Regulación Afectiva, entendida como la capacidad de modular las respuestas afectivas, surgió en investigaciones en primera infancia (Brazelton y Cramer 1993; Beebe y Lachman 1988, Trevarthen 1989, Schejtman 2008). En los últimos años su estudio ha cobrado relevancia en la clínica con adultos, tanto respecto al vínculo con el terapeuta como al abordaje psicoterapéutico (Tronick 1989; Beebe 1998, 2002; Fonagy 1999; Martínez 2010). La capacidad de autorregularse constituye una herramienta importante frente a situaciones de tensión y stress (Sroufe 1996). Se propone explorar acerca de las intervenciones terapéuticas que favorecen la regulación afectiva. Una aproximación posible es a través del estudio de indicadores de desregulación afectiva, que dan cuenta de la falla en el control y modulación de las respuestas afectivas (niveles altos de angustia, ansiedad, descontrol de impulsos, desorganización en el discurso, desconexión e inhibición, entre otros). Este estudio se propone explorar en una muestra de terapeutas de orientaciones psicodinámica y cognitiva, el grado de conocimiento de la temática y el tipo de intervenciones consideradas pertinentes ante indicadores de desregulación afectiva a través de cuestionarios autoadministrados.

INTRODUCCION

El presente trabajo forma parte de un Proyecto de Investigación en Psicología (ProInPsi) de la facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, que se desarrolla en el marco de la Cátedra Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencia e Interconsultas 1. El mismo se propone estudiar las creencias y consideraciones del constructo regulación afectiva y de las intervenciones terapéuticas ante indicadores de desregulación afectiva en una muestra de psicoterapeutas.

Hemos considerado en trabajos previos cuestiones acerca de la regulación afectiva en la psicoterapia psicoanalítica, tanto respecto al vínculo paciente - terapeuta, como al abordaje psicoterapéutico y el tipo de intervenciones que la propician (Vernengo; Stordeur 2016; 2017).

El concepto de Regulación Afectiva surgido a partir de investigaciones en primera infancia (Stern 1985, Sameroff y Emde 1989, Trevarthen 1989, Tronick 1989), se ha instalado como una vía posible de enfoque sobre las vicisitudes de la vida emocional de la persona.

Diversos autores (Bion 1962; Spitz 1965; Winnicott 1965; Bowlby 1989; Fonagy y ot. 2002), sostienen que las experiencias afectivas tempranas son importantes en el desarrollo. Coinciden en que el ser humano tiene una fuerte necesidad innata de contacto intersubjetivo, y ubican en primer plano al vínculo como estructurante. Es en el seno de las relaciones primarias que se van a construir las emociones, su registro y la manera de actuar frente a las mismas. Un desarrollo saludable permite la estabilidad emocional del sujeto ya que se relaciona con un buen contacto consigo mismo y con el entorno.

El estudio del afecto y su posibilidad o no de regulación se ha convertido en un tema de amplio interés tanto por su papel en la estabilidad emocional y la salud, como por su lugar en la psicoterapia. Dentro del Psicoanálisis, ya Freud se ocupó del tema del afecto (1895, 1915, 1926). El afecto puede ser entendido como una señal para el yo, sede de la angustia, encargado de proteger al aparato psíquico frente a la amenaza pulsional interna y a la proveniente del mundo exterior (Freud 1926). Los estudios sobre regulación afectiva privilegian entender el afecto como señal.

La regulación afectiva, ha sido definida como la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas (Brazelton y Cramer, 1993; Beebe y Lachman, 1998, Trevarthen 1989). En los comienzos la regulación es diádica, dando lugar progresivamente a la autorregulación. La autorregulación surge de la confianza en el cuidador, que se transforma finalmente, en confianza en el propio self. Posteriormente la regulación afectiva se relacionará con la capacidad para mantenerse organizado en momentos de tensión (Sroufe 1996).

En la clínica, estos procesos pueden resultar relevantes tanto para el diagnóstico como para el diseño de estrategias de abordaje. Winnicott (1965) ya planteaba la importancia del vínculo y de la experiencia vincular dentro del proceso terapéutico como valor curativo. Tomar en cuenta estas condiciones en los procesos terapéuticos, favorece el establecimiento de la alianza terapéutica, respecto a construir un vínculo positivo como componente afectivo de la alianza, incluyendo la confianza mutua, la aceptación y la confidencia (Bordin 1994; Horvath y Luborsky 1993; Corbella y Botella 2003; Etchevers, M. y ot. 2015, 2017).

La regulación del afecto puede entenderse como el proceso de elaborar estados mentales logrando un sentido de agencia (Stern 1985). Se ha explorado y desarrollado la relación entre regulación afectiva y mentalización (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002). El concepto de mentalización permite dar cuenta y explorar las capacidades de la autorregulación de las personas. La afectividad mentalizada es considerada un tipo complejo de regulación del afecto, por la cual se adquiere una comprensión de las experiencias afectivas. La experiencia de afecto es a partir de la cual la mentalización de esas vivencias podrá crecer, en el contexto de una relación de apego segura y estable. Su fin principal es promover el afecto positivo, aunque puede ayudar a aceptar y hacer frente al afecto negativo.

Se señalan tres tipos de procesos inherentes a la mentalización de los afectos:

· Identificación: se refiere al hecho de nombrar la emoción que uno siente.

· Modulación de los afectos: se refiere al ajuste del afecto que pueda estar alterado de algún modo.

· Expresión de los afectos, que puede ser interior o exterior.

Fonagy (1999) le asigna un rol central a la mentalización de los afectos en la psicoterapia, cuyo objetivo sería el de modificar la relación del paciente con sus propios afectos, siendo uno de ellos el despliegue de la afectividad mentalizada. A partir de sus investigaciones, plantea que fallas en la capacidad de mentalizar, y consecuentemente en la regulación de los afectos, se relacionan con la presencia trastornos de personalidad.

Las investigaciones en esta línea han aportado el diseño de propuestas de intervención terapéuticas que buscan, como foco central, el aumento o desarrollo de la capacidad mentalizadora, en particular con Trastorno Límite de la Personalidad (Fonagy & Target, 2002), como por ejemplo la Terapia Basada en la Mentalización MBT (Bateman & Fonagy 2006). A mayor severidad de la patología, normalmente se da una menor regulación en el manejo de la afectividad, tanto por desborde o inhibición de la misma. Los trastornos de la personalidad pueden entenderse desde la perspectiva de fallas en la regulación afectiva, y así sugerir líneas posibles para la estrategia e intervenciones.

A su vez, en los últimos años ha cobrado interés el tema de la regulación afectiva en la díada terapeuta-paciente (Tronick 1989; Beebe 1998, 2002; Fosha, 2001; Lyons-Ruth, 1999; Martínez 2011; Martínez, Tomicic, Medina & Krause, 2011), tomando como base la regulación mutua entre madre e hijo (Beebe & Lachman, 1988). También encontramos estudios que enfatizan la comunicación no verbal o de aspectos expresivos, como tono de voz o configuración facial, en la relación terapéutica y la potencialidad que la experiencia a este nivel tendría en el desarrollo de la subjetividad (Stern, 2000; Trevarthen 2008). El “Modelo de Regulación Mutua” de Tronick (1989, 1996) es un punto de vista posible en la acción terapéutica.

La regulación emocional ha sido estudiada también desde otras perspectivas tales como la cognitiva. Se resaltan entre sus aspectos principales: el control emocional (Eisenberg y ot. 1998; Flett, Blankstein & Obertynski, 1996; Garrido-Rojas, 2006), la aceptación (habilidad de experimentar emociones sin intentar controlarlas o cambiarlas), la conciencia, definida como la habilidad de atender y entender respuestas emocionales (Gratz y Roemer 2004). Ésta permite experimentar la propia emoción, reconocerla y observarla (León 2006; Muñoz Martínez y ot. 2016).

Estas definiciones guardan semejanzas con las definiciones sobre la capacidad de mentalizar y su papel en la regulación afectiva (Fonagy y ot. 2002).

Una aproximación posible al estudio de la regulación afectiva es a través de la desregulación afectiva. Ésta puede ser entendida a través de indicadores que den cuenta de la falla en el control y modulación de las respuestas afectivas, tales como niveles altos de angustia, ansiedad, descontrol de impulsos, desorganización en el discurso, desconexión e inhibición, entre otros.

En el campo de las investigaciones se ha buscado operacionalizar componentes que contribuyen con el cambio terapéutico en sus diversos niveles (conductual, afectivo y psíquico) para poder estudiarlos. La capacidad de modulación de los afectos y emociones es uno de los componentes que permiten cambios a través de la integración de las experiencias atravesadas. Subic-Wrana, Manfred E. Beutel y ot. (2011) han desarrollado desde una perspectiva psicodinámica la Escala de Niveles de respuesta Emocional LEA (Levels of Emotional Awareness) centrada en el procesamiento de los afectos. Se han desarrollados diversos estudios y elaboración de instrumentos que exploran la capacidad de mentalización, como la evaluación de la Función Reflexiva (FR Fonagy y ot. 1998), la Entrevista de Desarrollo Parental (PDI Slade 2005), el Test de situaciones para la evaluación de la mentalización (TESEM Lanza Castelli, G, Bilbao, I 2011), entre otros.

Gratz y Roemer (2004) desde una óptica cognitiva desarrollaron la Escala de Dificultades en Regulación Emocional (DERS). Kinkead Boutin y ot. (2011) refieren diversos instrumentos que buscan evaluar la regulación emocional tales como: el Inventario de Control de la Ira (Hoshmand, L.T. y Austin 1987), el Cuestionario de Regulación Cognitivo Emocional CERQ (Garrnefski, Kraaij y Spinhoven 2001), la Lista de Cotejo para la Regulación Emocional ERC (Shields y Cicchetti 1997), entre otros.

Todos estos estudios dan cuenta de la complejidad del constructo Regulación emocional / afectiva y que su evaluación implica la identificación de variables específicas y parciales que permitan evaluar la capacidad regulatoria.

Nos parece relevante alentar estudios sobre este tema y su posibilidad de evaluación desde una perspectiva psicodinámica.

Thomä y Kächele (1989) señalaron que toda perspectiva psicoterapéutica, y por ende los terapeutas, poseen un modelo de proceso terapéutico, sea éste explícito o implícito. El terapeuta selecciona según sus metas tácticas a corto plazo y estrategias a largo plazo, distintas intervenciones. Un modelo explícito permite evaluar sus alcances y limitaciones. Las representaciones que se tengan sobre el proceso influyen en las metas del tratamiento y en las intervenciones que se desprenderán de éstas. Proponen que para que un modelo de proceso sea útil, debe ser flexible, individual y tener regularidad (o sea que estructure la función terapéutica). Las metas terapéuticas o logros, remiten a las concepciones referidas a la cura y a los modelos de proceso terapéutico (Leibovich de Duarte et al. 2004 ayb).

Es así, que nos interesa focalizar en la regulación afectiva en el proceso terapéutico y su posible relación con las intervenciones de los terapeutas.

Las intervenciones verbales, en sus distintas modalidades, son la forma en la que el psicoterapeuta procede en su intercambio con el paciente y acciona dentro del tratamiento. Ocupan desde hace varios años un lugar relevante en los trabajos psicodinámicos (Orlinsky 1994; Gabbard 1994; Jimenez 2005). En general, toda intervención persigue un objetivo o propósito, tanto si el mismo es explícito o no para paciente y terapeuta. Existen modelos de clasificación que intentan englobar todas las intervenciones (Fiorini 1973; Hill, C. 1992, Valdés y ot. 2005).

Desde el ámbito de las investigaciones encontramos estudios sobre el tema (Hill, C. 1992; Roussos; Waizmann y Etchebarne 2004, 2005; McCarthy y Barber 2009; Carusi y Slapak 2010; Solomonov; McCarthy; Gorman y Barber 2018).

Varios autores (Winnicott 1965; Kohut 1971; Fiorini 1993; Killingmo 2005) señalan las intervenciones vinculares como aquéllas que permitirían al fomentar los procesos de regulación afectiva y mentalización en el paciente. Incluyen una amplia gama de intervenciones que promueven activamente el vínculo. Esta perspectiva busca brindar la posibilidad de crear el “espacio del nosotros” a través de la resonancia empática. El acento está puesto muchas veces en los aspectos preverbales, como el tono de voz, más que en el contenido. Estas intervenciones contribuyen en generar condiciones en el proceso terapéutico que colaboren con la confianza en el vínculo y la expresión de los afectos. A partir de estas intervenciones el paciente puede considerar el espacio de la psicoterapia como un ámbito seguro en donde experimentar la expresión de los afectos al sentirse contenido (Fonagy 2000; Marrone 2005).

Es a partir de considerar al vínculo y sus componentes como reguladores afectivos en la psicoterapia, que nos proponemos explorar las relaciones entre regulación afectiva, vínculo terapéutico y estrategia.

El presente proyecto se propone estudiar el constructo Regulación Afectiva, su papel en el proceso terapéutico, y las posibles intervenciones terapéuticas que la propician. Se explora en una muestra de terapeutas de diferentes orientaciones (psicodinámica y cognitiva), el grado de conocimiento de la temática y el tipo de intervenciones terapéuticas consideradas pertinentes ante indicadores de desregulación afectiva, a través de cuestionarios autoadministrados.

Objetivos:

Explorar en una muestra de psicoterapeutas con orientación psicodinámica y orientación cognitiva, el grado de conocimiento del constructo Regulación afectiva (modulación de los afectos) y su consideración en el proceso terapéutico por parte de éstos.

Explorar qué intervenciones terapéuticas se consideran más relevantes frente a indicadores de desregulación afectiva (emocional) en el paciente.

A partir de ello, se relevará las similitudes y/o diferencias en la jerarquización de indicadores de desregulación emocional y en las intervenciones terapéuticas en los terapeutas de la muestra.

PROCEDIMIENTO

Muestra

Psicoterapeutas de adultos (N=20) con más de 10 años de recibidos. 10 psicoterapeutas con formación psicodinámica y 10, con formación cognitiva.

Instrumentos

- SYMPTOM CHECK LIST - SCL90 (Derogatis 1983). Se solicita a los psicoterapeutas que identifiquen en dicho cuestionario, indicadores clínicos y su grado de relevancia, asociados con la desregulación emocional (trastornos en el control de impulsos y /o desconexión emocional).

- Relevar las intervenciones consideradas pertinentes por los terapeutas frente a indicadores de fallas en la regulación afectiva, a través de la aplicación de un cuestionario autoadministrado ad hoc.

Se evalúa si hay diferencias y/o semejanzas en los indicadores asociados con fallas en la regulación afectiva seleccionados, entre terapeutas de diferente orientación teórica.

Se evalúa también si hay diferencias y/o semejanzas en las intervenciones consideradas pertinentes frente a indicadores de fallas en la regulación afectiva entre terapeutas de diferente orientación teórica.

Se realizó una prueba piloto con 6 psicoterapeutas de adultos senior, 3 con orientación cognitiva y 3 con orientación psicodinámica, cuyos resultados están en elaboración.

CONCLUSIONES

El estudio sobre la regulación afectiva resulta un campo relevante en las psicoterapias, tanto en la clínica, para el diagnóstico y el diseño de estrategias e intervenciones, como en la investigación. Consideramos valioso la difusión del tema en la formación de grado y de psicoterapeutas. Si bien el presente proyecto abarca una muestra pequeña (N=20), constituye un primer paso para conocer el grado de conocimiento y utilización del concepto en nuestro medio. Esto permitiría avanzar en el examen del papel de la regulación afectiva, dentro de la relación paciente - terapeuta, en el proceso terapéutico y en los cambios que la psicoterapia posibilita. Consideramos importante la detección de la posibilidad o no de regulación de los afectos y su posibilidad de simbolización por parte del paciente, ya que es un soporte de la tramitación de las vivencias y conflictos.

Es a su vez relevante profundizar en la estrategia e intervenciones Los aportes de este proyecto de investigación podrían consistir en detectar los signos de regulación/desregulación en los pacientes, y cómo estos son detectados por los terapeutas; y precisar qué tipo de intervenciones utilizan para propiciar la regulación de los afectos en el paciente. En el caso específico de los Trastornos de la Personalidad, se observa una menor regulación en el manejo de la afectividad, tanto por desborde o inhibición de la misma, lo que ha llevado en el diseño de estrategias para favorecerla (Fonagy 2000, Bleichmar 2005).

Sería interesante identificar intervenciones específicas ante indicadores clínicos de desregulación emocional, para favorecer la regulación afectiva, si hay factores específicos que aluden a cada orientación teórica, así como también considerar si hay factores comunes para su consideración clínica en las distintas orientaciones psicoterapéuticas.

Por otra parte, al tomar en cuenta diversas investigaciones que aluden a la regulación afectiva en la díada terapeuta-paciente (Tronick 1989; Beebe 1998; Fosha, 2001; Lyons-Ruth, 1999; Martínez 2010; Martínez, Tomicic, Medina & Krause, 2011), buscamos profundizar sobre las relaciones entre los componentes del vínculo y la regulación emocional.

Consideramos importante también continuar rastreando estudios e investigaciones acerca de este tema con el fin de profundizar acerca de su utilidad e influencia en las psicoterapias.

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