INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES: ROL DEL PSICÓLOGO EN EL SERVICIO DE NEUROGASTROENTEROLOGÍA DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS (UBA)

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El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es uno de los trastornos gastroenterológicos funcionales más frecuentes en nuestra población. Aunque no se conocen mecanismos fisiopatológicos que expliquen el cuadro, se conocen factores involucrados en su desarrollo y mantenimiento, entre ellos, los factores psicológicos. Estos factores son,principalmente,la ansiedad, la depresión y el estrés. El tratamiento psicológico más estudiado y recomendado a nivel mundial para estos trastornos, específicamente, el SII, es el abordaje cognitivo conductual. En el Hospital de Clínicas se implementa un abordaje transdiagnóstico de la problemática, permitiendo abordar en conjunto estos factores. 

Los Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF) son considerados de relevancia para la salud pública debido a su elevada frecuencia, el nivel de discapacidad que generan y el impacto socioeconómico que acarrean (Hungin, Whorwell, Tack, &Mearin, 2003; Mahadeva&Goh, 2006). Se caracterizan por la ausencia de un sustrato anatómico, metabólico o fisiológico identificable. Es decir, al realizarse los estudios correspondientes, no registran lesión alguna a pesar de las molestias percibidas. Históricamente, se registra un escaso estudio fisiopatológico, poco interés en la comunidad científica e incomprensión por parte de muchos profesionales de la salud hacia los pacientes que los padecen (Mearin, 2011).

Los TGF se clasifican de acuerdo a los criterios Roma, por haberse elaborado hacia finales de los años ‘80 en esa ciudad, y actualmente se encuentra vigente la cuarta edición (Roma IV) (Drossman, 2016; Drossman&Hasler, 2016). Esta edición enfatiza que son trastornos de la interacción intestino-cerebro, en un intento por conceptualizar a los mismos alejándose de la dicotomía orgánico versus funcional (Domingo, 2017). Incluyen un grupo heterogéneo de trastornos del tracto digestivo, siendo los de mayor prevalencia el Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la dispepsia funcional (Sociedad Argentina de Gastroenterología, 2010).

Desde la perspectiva de la salud mental, si nos remontamos a la primera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) (APA, 1952), encontramos referencias sobre trastornos que involucran una presentación somática y factores psicológicos asociados (Dimsdale et al. 2009). Sin embargo, con cada nueva edición del DSM, los factores psicológicos fueron tomando un rol secundario en esas problemáticas, utilizándose el término “Factores que influyen en otras afecciones médicas” (APA, 1968, 1980, 1994, 2013). A medida que fue avanzando el estudio y el conocimiento sobre los TGF se fue concluyendo y consensuando que el problema para detectar un sustrato fisiopatológico no estaba en la falta de una tecnología que permitiese descubrirlo, sino que su etiología es multicausal e involucra diferentes factores. En ese contexto, se comenzó a hablar de la existencia de mecanismos psicológicos implicados en el inicio, desarrollo y mantenimiento de los TGF(Drossman, Creed, Olden, Svedlund, Toner&Whitehead, 1999).

En cuanto al abordaje de los TGF, tomando como ejemplo el SII, uno de los más prevalentes, se recomienda un abordaje higiénico-dietético y de cambio en el estilo de vida general como tratamiento de primera línea, considerando el uso de farmacoterapia en base al nivel de severidad de los síntomas (Zacker, 2001). Las intervenciones psicológicas se recomiendan en pacientes que no han respondido al tratamiento farmacológico o que presentan sintomatología recurrente (Jia, Jiang&Liu, 2017). No obstante, tanto la experiencia clínica como la investigación muestran que el curso de los TFG tiende a cronificarse y los síntomas a agravarse con el paso del tiempo si no se ha implementado un tratamiento que pueda abordarlos en su complejidad (Drossman, 2016).Los factores psicológicos involucrados que influyen en el desarrollo y mantenimiento del cuadro son principalmente el estrés, los trastornos de ansiedad y la depresión (Whitehead, Palsson, & Jones, 2002). En el tratamiento del SII, por seguir con el ejemplo, el tratamiento psicológico recomendado por la Asociación Americana de Psicología (APA, 2019) como primera elección es la terapia cognitivo-conductual. El equipo de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas, considera esta información para proponer un abordaje multidisciplinario de estos pacientes. El mismo consiste en el abordaje gastroenterológico médico, el abordaje nutricional, psiquiátrico y psicológico.

El presente artículo pretende dar a conocer el rol del psicólogo en la asistencia de pacientes del área de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas (ya diagnosticados con un trastorno gastrointestinal funcional, particularmente SII) y las modalidades de abordaje que se implementan actualmente en el servicio. Se enmarca dentro del Proyecto de Desarrollo Estratégico (PDE) “Desarrollo de una herramienta para el registro por parte de los pacientes de los factores psicológicos que inciden en los trastornos gástricos funcionales”, acreditado por la Universidad de Buenos Aires y dirigido por el Dr. Cristian Garay, en el servicio de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas, a cargo del co-director del proyecto, el Dr. Jorge Olmos y la Dra. María Piskorz.

Intervenciones psicológicas para los TGF

Dada la elevada comorbilidad entre trastornos de ansiedad, depresión y TGF (Cruz, Ortiz, Muñiz, &Padiema, 2007) se consideró apropiado utilizar un modelo cognitivo-conductual que aborde simultáneamente ambos grupos de “trastornos emocionales” (categoría transdiagnóstica que incluye a los trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos relacionados con trauma, estrés y los trastornos depresivos). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales de David Barlow y sus colegas (2011) cumple ese requisito y cuenta con evidencia empírica como tratamiento para los trastornos emocionales (Sakiris, &Berle, 2019). Este protocolo apunta a la desregulación emocional como una estrategia de afrontamiento desadaptativo común a los mencionados trastornos emocionales. Se basa en el supuesto, según el cual, desarrollar estrategias de regulación emocional de los pacientes impacta también en los síntomas de la serie ansiosa y depresiva que presentan. La desregulación emocional, vale decir, la dificultad en la regulación de las emociones, es considerado un proceso común a las diferentes presentaciones sintomatológicas (Gutiérrez & Muñoz-Martínez, 2013). Esta desregulación influye en la intensidad y en la experiencia de las mismas, y es un componente central mantenedor del problema clínico. Los intentos desadaptativos de regulación de estas emociones por parte de los pacientes incrementan la intensidad de la experiencia emocional y perpetúan las mismas. Este intento desadaptativo de regulación emocional se basa en la evitación emocional, o el intento de control excesivo de las emociones, lo que, paradójicamente, las incrementa. La capacidad de regular las emociones es la capacidad de influir en la experiencia emocional, sobre cómo se experimentan y cómo se expresan las mismas (Gross, 1999).

El protocolo unificado promueve la atención o conciencia plena (mindfulness) de las emociones, la flexibilidad cognitiva, la tolerancia a las sensaciones físicas que acompañan dichas emociones, la superación de la evitación y la exposición a situaciones internas o externas que disparan emociones de difícil regulación. Incluye técnicas de exposición, atención plena (mindfulness), reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva como forma de enseñar a los pacientes estrategias más adaptativas de regulación emocional (Barlow et al., 2011).

Evaluación psicológica de los pacientes

Luego de dar su consentimiento informado por escrito, los pacientes completan una serie de cuestionarios y escalas sobre aspectos socio-demográficos, síntomas de ansiedad y depresión, y calidad de vida (Beck depressioninventory-II (BDI II, Brenlla& Rodríguez, 2006) StateTraitAnxietyInventory (STAI, Guillén- Riquelme &; Buela-Casal, 2011), Índice Multicultural de Calidad de Vida (MQLI, Jatuff, Zapata-Vega, Montenegro, &Mezzich, 2015).

El cuestionario socio-demográfico y el índice sobre calidad de vida apuntan a detectar situaciones socioeconómicas que inciden en los cuadros y en el acceso a los tratamientos adecuados y al sistema de salud.

Modalidades de atención psicológica

En el servicio se ofrecen distintas opciones terapéuticas dependiendo de las características de los pacientes, como, por ejemplo, disponibilidad para realizar el tratamiento, lugar de residencia, gravedad o características particulares del cuadro.

Atención psicoterapéutica individual: Consiste en la terapia cognitivo-conductual del cuadro del paciente. Dependiendo las particularidades clínicas de cada paciente, se opta por distintos abordajes desde estas terapias, los cuales pueden ser complementarios entre sí. Se utiliza el protocolo de activación conductual para la depresión (Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2013), el mencionado protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011) y el tratamiento cognitivo conductual para el dolor crónico (Bradley, 1996).

Terapia grupal: Basada en el protocolo unificado mencionado previamente, este formato de terapia permite intervenciones grupales en el ámbito de la salud, las cuales resultan eficientes en la medida en que una mayor cantidad de pacientes puede beneficiarse a partir de los recursos disponibles (terapeutas formados y entrenados, lugar disponible, tiempo disponible) (Bullis, Bentley, & Kennedy, 2018). Además, las intervenciones grupales promueven el apoyo entre los pacientes que no está presente en las intervenciones individuales y que resulta muy relevante en población afectada por trastornos emocionales y síntomas somáticos. Es por esto que el abordaje grupal de estos pacientes no solo permite que una mayor cantidad de pacientes se benefician del tratamiento sino también brinda la posibilidad de la contención de un grupo de pares.

Taller psicoeducativo: Se trata de una opción para aquellos pacientes que viven en el interior del país o no cuentan con la posibilidad de acceder a los encuentros regulares que requieren las terapias individual y grupal. En los talleres se brinda información acerca de los TGF, aspectos psicológicos y nutricionales, alentando la participación activa de los pacientes. Los mismos se realizan en un único encuentro de tres horas de duración, en modalidad grupal.

Conclusiones

Si bien el rol de los factores psicológicos en los TGF se encuentra bien establecido, el acceso por parte de los pacientes afectados a intervenciones psicológicas con apoyo empírico no se encuentra muy extendido en nuestro ámbito. El campo de la psicología de la salud se ocupa del abordaje de los factores psicológicos que inciden en el curso de diversas enfermedades médicas y en este caso existe evidencia acerca de su eficacia y efectividad para el tratamiento de los TGF.

Consideramos que es particularmente importante el correcto abordaje de los aspectos psicológicos de esta población, utilizando tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia, diseñados específicamente para dichos aspectos. El rol del psicólogo en el Servicio de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas de la UBA apunta a permitir que los pacientes accedan a los mejores tratamientos disponibles para su problema clínico, rol que podría extenderse a cualquier hospital público de nuestro país. Incrementar el acceso de los pacientes a dichas intervenciones es una tarea de gran importancia para una atención integral del problema clínico que se ha descripto.

 

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