Dos años y algo más puede parecer mucho en la vida de uno, pero es apenas un instante para la Historia. Por eso nunca es fácil escribir sobre la coyuntura. Uno tiende a creer que escribe historia. Peor aún, si uno no es un historiador profesional. Por ese motivo, tal vez sea mejor pensar lo siguiente como una crónica desde la mera observación participante[1].

No es que la terapia no presencial no existiera. Existió siempre, aunque no sea más que por carta, chat, mail, teléfono. Al fin y al cabo, el fundador del psicoanálisis reconoció contar con una prolífica y famosa “terapia” epistolar con Fliess. Si adelantamos el reloj hasta la década de 1960, cuando la NASA controlaba los signos vitales de los astronautas y mantenía conversaciones con ellos para disminuir el efecto de sus aislamientos durante las misiones espaciales, reconoceremos que la telesalud comenzaba a ser una realidad desde lo remoto.  En la realidad de muchos de mi generación -no siempre confesadamente- seguíamos algún paciente viajero o emigrado por alguna de esas vías hace más de treinta o cuarenta años.

Podría decirse que el campo de la telepsicoterapia, por lo menos en nuestro medio, ha tenido un nacimiento y desarrollo tímido. En los 90, o incluso antes, era bastante común la continuación de tratamientos por vía telefónica cuando el consultante debía ausentarse por viaje, a lo que se agregó luego el mail, las primeras aplicaciones del chat y, ya con la banda ancha, la videoconferencia. Más recientemente la American Psychological Association, legitimó la práctica a partir de la publicación de pautas a tal efecto[2] y sobre esta base surgieron más cercanamente varias guías de habla hispana en España (2017), México (2018).

En ese sentido, lo original, el verdadero suceso provocado por la pandemia ha sido y es que esta impactante enfermedad convirtió esa virtualidad de un día para el otro en algo universal y excluyente. Fue eso o nada. No fue un cambio como el significativo pasaje de la atención con diván a la atención cara a cara. Este último tuvo motivaciones internas al desarrollo mismo de la psicología clínica y supuso transformaciones teóricas y técnicas que se desglosaron de un modelo dominante hacia otros modelos emergentes que cuestionaron las premisas epistemológicas, teóricas y técnicas predominantes.

La originalidad aportada por la pandemia es que cambió las reglas de la psicoterapia desde afuera hacia adentro. Esa institución, que en sus algo más de cien años de existencia conservó los hábitos de una íntima presencia, de por lo menos “cuerpo presente”, o de persistente tendencia hacia el “cara a cara”, de espacios receptivos fijos, de horarios estables y de abstinencias varias, dio paso a la intermediación solitaria, poblada por los fantasmas de la incierta conectividad y la cercanía remota de las intangibles pantallas.

La realidad pandémica -para decirlo con un concepto caro para la clínica sistémica, actualmente extendido a casi todas las psicoterapias- cambió el contexto original y persistente de la sesión “clásica”.

Como ocurre en las crisis, las vicisitudes superaron los recursos, no hubo tiempo de pensar o investigar demasiado los efectos comunes o específicos que los factores de la nueva virtualidad generaron y generan en la psicoterapia. Cosa rara en nuestro metier, todo se reacomodó de un día para el otro, sin discusiones ni desacuerdos teóricos. Todo ocurrió de emergencia, en una o dos semanas, y la situación sanitaria lo extendió en el tiempo. No hubo mucho tiempo para dudas ni papers, y los comentarios teóricos pasaron a ocupar el lugar de algunos editoriales del New York Times en los cuales algún/a eminente terapeuta estadounidense se asombraba de que un paciente se había refugiado para su íntima sesión en el baño o la terraza o, atascado en una carretera, lo había sorprendido la sesión en su auto.

Hoy, a veintisiete meses de aquel cambio brusco, los nuevos hábitos alcanzados por todos persisten en algunos más que en otros. Sin embargo, al igual que con otras áreas del trabajo remoto, como el de las oficinas de las empresas, se ha ido instalando la idea “de que el trabajo virtual llegó para quedarse”.

La psicología de la conducta diría que las contingencias moldearon el aprendizaje. Parafraseando a Ortega y Gasset diríamos: “Obvio, el terapeuta es él y su circunstancia, y si no la salva a ella no se salva él”[3].

Un poco a las corridas y con las dificultades de la urgencia comenzó la adaptación a la dinámica de las aplicaciones de comunicación remota. De hecho, la exposición forzada a nuevas formas de implementar el trabajo clínico expuso condiciones tecnológicas que se agregaron a la incertidumbre de la época. Aun así, lentamente al principio, luego fueron proporcionando cierto bienestar o comodidad (¿una zona de confort?) tanto a terapeutas como a consultantes. La nueva experiencia permitió experimentar el poder evitar los gastos de un consultorio, la facilitada flexibilidad y ampliación de los horarios,  la posibilidad de eludir los traslados en medios urbanos abarrotados de tráfico, sortear las barreras de las distancias y las fronteras, experimentar las diferencias en los honorarios -relativas a los tipos de cambio en la atención a compatriotas y extranjeros fuera del país-, facilitar cierta accesibilidad en el marco de la  masividad de la consulta hospitalaria, etc. Del lado de las compañías de seguros de salud se sumó el sueño mayor de bajar los costos mediante la telemedicina.

Para decirlo en términos poco “psi”, las ventajas de la “gestión logística” de la psicoterapia como servicio desde el punto de vista de la relación prestación/consumo, se reconoció rápidamente. Todo funcionó como una experiencia emocional, intelectual y correctiva de ancestrales y venerables esquemas de atención. Las nuevas circunstancias históricas y tecnológicas y la creatividad ante ellas, esa condición tan humana, permitió crear y experimentar nuevas condiciones de trabajo que de otro modo hubieran permanecido lejos del conocimiento. De hecho, en nuestra experiencia, durante la situación de pandemia pudimos mantener un Programa de atención masiva de familias y parejas con resultados muy aceptables[4].

¿Que nos va quedando hoy? Algún día va a pasar. Los consultorios finalmente vuelven y volverán a abrir. Las instituciones reclaman la presencialidad de los profesionales en todas las áreas del trabajo. Pero, digámoslo a nuestra manera, hay “secuelas”, o más positivamente, nuevas costumbres. Mientras de a poco emerge la nostalgia del full time "en la oficina o el consultorio”, para muchos aun no es fácil hacerse a la idea de que todo vuelva a ser como antes. Y digamos que hoy ya nada es como antes. La (paradojal) “nueva normalidad” laboral de oficinistas y “psi” en el país está en proceso. Por ahora parece predominar un modelo híbrido, mixto, en el que coexisten “abrir la puerta con el ponerse en línea”. Las oficinas de las empresas y los consultorios de la salud acusaron un impacto que va más allá del simple cambio de hábito por las necesidades sanitarias. Así, si de aquí en más el virus se va, el teletrabajo queda, como un upgrade genérico del trabajo.

Posiblemente ocurra que, de la mano de lo dicho más arriba y de la influencia no menor de la telemedicina, la telepsicoterapia se instale como un recurso central en gran parte de las prestaciones de gestión privada y tal vez la pandemia solo haya acelerado una tendencia inevitable -impulsada por las nuevas tecnologías- que se extiende a todas las actividades humanas

¿Actualización, mejoramiento, amplificación, modernización, confort, eficacia, eficiencia?

En el campo de la telemedicina la teleconsulta, la gestión administrativa de estudios, la implementación de diagnósticos a través de sistemas expertos, el seguimiento de pacientes crónicos y sorprendentes operaciones quirúrgicas realizadas desde Kansas, mediante un robot teledirigido, a un paciente en Singapur, ponían a los médicos y personal de salud en primera línea de atención. Desde ya a esto se agregó que las grandes compañías médicas y los seguros de salud vieron en las nuevas tecnologías un nuevo tipo de efectividad y menores costos. 

En el campo médico el concepto de eficacia se centra en objetivos de producción dados unos recursos, ya sea en términos de tiempo límite o de cantidad a producir, la eficiencia se basa en el uso de dichos recursos buscando un determinado nivel de optimización. En el campo de la psicología clínica los problemas están todavía hoy más centrados en las cuestiones de la relación terapéutica.

Hay, por lo menos, una pregunta del millón, como suele decirse, que se desglosa seguramente en muchas o muchísimas otras más específicas: ¿Es lo mismo la psicoterapia presencial que la telepsicoterapia? Esta nota no avanzará más que en formular la pregunta. Como suele ocurrir en toda cuestión que genera gran incertidumbre y poco tiempo para pensar y decantar, la comunidad recurrió y recurre a la “biblioteca”. Se esgrimieron así argumentos de que la psicoterapia en línea no podrá nunca reemplazar la terapia cara-a-cara. Otros estudios demuestran que la psicoterapia online es igual de efectiva en determinadas situaciones y trastornos [5] [6] .

Lo que parece seguro es que la telepsicología tendrá una profunda influencia en la práctica profesional. También que, actualmente, muchos psicólogos carecen del conocimiento, recursos materiales y la habilidad necesarios para brindar servicios de telepráctica éticos y competentes. Además, el campo no está lo suficientemente adelantado en el desarrollo de las experiencias educativas y supervisadas requeridas para lograr la competencia. Sin embargo, también hay una gran oportunidad. Es necesario identificar la integración natural de los pilares de la psicología clínica con los principales dominios de la telepráctica y vincular ésta con los valores y la misión de los psicólogos clínicos. También deberán ajustarse las reglas para una práctica interjurisdiccional. Esto incluye factores éticos y legales, como definir lo que el psicólogo debe proporcionar de información sobre la salud mental local antes de tratar a un paciente que no es local, o advertirlo sobre los riesgos y limitaciones de la telepsicología, su práctica asincrónica y sincrónica y las reglas que las rigen.

En nuestro medio, la falta de infraestructura tecnológica en las instituciones públicas, la fuerte presencia del formato de consultorio privado individual, la falta de preparación para utilizar las nuevas tecnologías por parte de los terapeutas, hábitos fuertemente establecidos y un cúmulo de creencias sobre las limitaciones de la comunicación virtual para el establecimiento de un vínculo adecuado para la práctica, no favorecieron ni favorecen aun un desarrollo que se definía como limitado o poco confiable y, por qué no, muchas veces se mantenía oculto.

Para resumir: la pandemia de COVID-19 ha alterado la prestación de atención de salud mental como ningún otro evento en la historia moderna, ha llevado a una revolución literal en la prestación de atención de salud mental, cambiando la gran mayoría de los servicios psicológicos a la telepsicología. Así, huno estudios realizados en contextos en los que se registran más los cambios que en nuestro país. Una encuesta nacional de psicólogos con licencia documentó este cambio sísmico encontrando que, aunque el 7,07 % del trabajo clínico de los psicólogos se realizaba a través de la telepsicología antes de la pandemia de COVID-19, este se multiplicó por 12 hasta el 85,53 % durante la pandemia. También obtuvo que los psicólogos se mostraron optimistas de que más de un tercio de su trabajo clínico aún se realizaría a través de la telepsicología después de la pandemia, lo que sugiere la alta probabilidad de cambios duraderos en la prestación de atención de salud mental por lo menos en los Estados Unidos [7].

La versión local de esta realidad necesita estudiarse con precisiones. En términos de mera crónica personal observo que las prácticas privadas y en instituciones de gestión privada la telepsicología, si bien encuentra dificultades en la atención de niños, algunos trastornos más graves, dificultades de conectividad, etc., pareciera estar presente en esta “semi” pospandemia en por lo menos un cincuenta por ciento. No es poco.