Imaginemos por unos breves momentos que recibimos a un nuevo paciente en nuestro consultorio; lo hacemos pasar y le pedimos que se ponga cómodo. A los pocos minutos de comenzada la sesión, vemos que el paciente deja de hablar, tiene la mirada perdida, y no responde a nuestro llamado. De repente, se cae y comienza a convulsionar. ¿Qué es lo que podría haber pasado? ¿Y qué puede hacer un psicólogo en tal escenario?
Trastornos Neurológicos Funcionales y Crisis Funcionales Disociativas
Los Trastornos Neurológicos Funcionales (TNF) se caracterizan por presentar alteraciones en el funcionamiento de las redes cerebrales sin anomalías estructurales cerebrales. Consisten en alteraciones en el desempeño motor, sensorial o cognitivo, con uno o más patrones de déficit que resultan inconsistentes o incompatibles con otros trastornos neurológicos. Se cree que son causados por distintos mecanismos psicológicos, no pudiendo ser explicados por otra patología neurológica -esté o no la misma presente- (Hallet et al., 2022). Hay distintos tipos de TNF: trastornos funcionales del movimiento, mareo crónico funcional, crisis funcionales disociativas, entre otros. En el presente artículo, nos centraremos en estas últimas.
Definiciones de las Crisis Funcionales Disociativas (CFD) hay muchas, y estas varían con el tiempo y con los avances en el campo científico (Lanzillotti et al., 2021). En términos generales, en la actualidad podemos afirmar que son una respuesta conductual y sensorial involuntaria a desencadenantes internos y/o externos. Así, presentan una sintomatología variada que habitualmente incluye alteraciones en la conciencia y la pérdida parcial o completa de la integración entre la memoria, la identidad y el control de los movimientos corporales (Rawlings y Reuber, 2016). Se asemejan superficialmente a las crisis epilépticas, pero no obedecen a una descarga anómala del cerebro (Brown, 2016). Por el contrario, las CFD son generadas por mecanismos psicológicos y son consideradas un tipo de trastorno de somatización (Korman et al., 2019).
La incidencia de las CFD se calcula entre 2 y 33 por 100.000 habitantes (Benbadis & Allen Hauser, 2000; Kanemoto et al., 2007). Asimismo, se calcula que entre el 5% y el 10% de los pacientes ambulatorios tratados por epilepsia en realidad tienen CFD. No obstante, en los hospitales de atención terciaria este porcentaje sube al 20% - 40% de los pacientes (Hingray et al., 2016), tanto en países desarrollados como en desarrollo.
Crisis Funcionales Disociativas: Clasificación y Comorbilidades Psiquiátricas
En lo que se refiere a la clasificación nosográfica, las CFD no se encuentran en los manuales de clasificación de los trastornos mentales como una categoría única pero, dadas sus características psicopatológicas, pueden incluirse dentro del grupo de los Trastornos de Síntomas Somáticos, en la subcategoría de Trastornos de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición revisada (Asociación Americana de Psiquiatría, 2022).
La comorbilidad con otros trastornos mentales suele ser frecuente, especialmente los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo (Hingray et al., 2011; Reuber, 2008, Scévola et al., 2021). Además, un número considerable de pacientes con CFD informaron haber experimentado eventos psicológicamente traumáticos (Myers et al., 2018), siendo así el Trastorno por Estrés Postraumático otro de los trastornos mentales comórbidos más frecuentes.
Diagnóstico Diferencial de las Crisis Funcionales Disociativas
Las CFD son un tipo de alteración bisagra entre la neurología y la psicología, donde el tratamiento interdisciplinario no solamente es recomendado, sino que es indispensable. De hecho, para confirmar el diagnóstico de CFD, los pacientes deben someterse a un estudio llamado video-electroencefalograma (VEEG), el cual es imprescindible para realizar un diagnóstico diferencial con epilepsia. El objetivo de dicho estudio es corroborar o no la existencia de una correlación electro-clínica durante las crisis. En caso de no detectar actividad electroencefalográfica epileptiforme ictal durante la crisis paroxística (es decir, en caso de no detectar actividad cerebral anormal), se diagnostican CFD (Hingray et al., 2016; Korman et al., 2017). Adicionalmente a este método, para realizar el diagnóstico hay información clínica pertinente que debe ser recabada, como: la edad y las circunstancias de inicio de las CFD, la frecuencia de las convulsiones y los factores desencadenantes, la posible existencia de un trauma psicológico, trastornos psiquiátricos asociados, elevados niveles de alexitimia, elevados niveles de somatización, pobres recursos de afrontamiento, género, entre otras variables.
No obstante, el diagnóstico diferencial de CFD suele ser un proceso complejo, lo cual conlleva que muchos pacientes sean atendidos durante muchos años como pacientes con epilepsia (Duncan, 2010; Reuber et al., 2002; Scévola et al., 2013). Esto trae como consecuencia la cronificación del padecimiento y un impacto significativo en la calidad de vida, la exposición a tratamientos inapropiados e inefectivos y dificultades en la aceptación de los pacientes de un nuevo diagnóstico y tratamiento (Jones et al., 2016; LaFrance et al., 2013).
Etiología: ¿Cuál es la causa de las Crisis Funcionales Disociativas?
Respecto a la etiología de las CFD, la misma es de origen multifactorial y puede no coincidir entre paciente y paciente. Es decir, no hay una única causa o combinación de causas que generen este problema de salud, sino un conjunto de múltiples factores que, de diversas maneras, pueden combinarse y generar las CFD. Entre estos factores, hay tres de suma importancia a considerar: los predisponentes, precipitantes y mantenedores.
En el caso de los factores predisponentes, encontramos condiciones médicas o neurológicas, experiencias traumáticas, eventos vitales estresantes, antecedentes de adversidad infantil, duelos patológicos y alta susceptibilidad biológica a patologías relacionadas con el estrés. Por su parte, los factores precipitantes incluyen enfermedades o lesiones neurológicas, trastornos psicológicos, lesiones físicas, efectos secundarios de medicamentos e intervenciones quirúrgicas, traumas psicológicos (incluyendo abusos sexuales y/o físicos), entre otras. Finalmente, hay factores que pueden sostener el trastorno: los factores de mantenimiento. Entre ellos se encuentran: una percepción alterada de los procesos cognitivos, sensoriales y motores, el control cognitivo alterado de los procesos conductuales, sensoriales y motores, y la activación automática de procesos cognitivos, sensoriales y motores disfuncionales (Hallet et al., 2022; Reuber et al., 2007).
Modelos Explicativos de las Crisis Funcionales Disociativas
Existen distintos modelos teóricos que intentan explicar la génesis y mantenimiento de las CFD, con distintos niveles de evidencia asociados.
En primer lugar, el modelo explicativo de Bowman (2006) al cual también adhiere Myers (2013), plantea a las CFD como una “activación de material disociado”. Así, se plantea una falta de integración psicológica, la cual se ocasiona por un trauma en un vínculo que no es reconocible (al menos no inicialmente) por la persona. De esta manera, parte de los recuerdos quedan sustraídos de la conciencia, dado que son recordatorios de dicho trauma. En este punto, las CFD se parecerían mucho a una forma de Estrés Postraumático, siendo un flashback sensoriomotriz del trauma. Los autores denominan a esto “compartimentalización”. Este modelo surge de la alta tasa de experiencias traumáticas vivenciadas por los pacientes diagnosticados con CFD, planteando entonces que las CFD son, nada más y nada menos, que un material disociado que se activa.
Por otro lado, el segundo modelo explica a las CFD como una respuesta de defensa ante la activación autonómica (Goldstein y Mellers, 2006). Es decir, se trata de procesos sensoriomotores y cognitivos, facilitados por un sistema atencional, cognitivo y emocional inestable, que se ven modificados o “no-integrados” de manera adecuada, provocando respuestas conductuales autónomas. Así, se generan estados alterados de conciencia que son similares a los ataques de pánico, pero con el componente subjetivo del miedo disociado de la conciencia (como si fuese un “pánico sin pánico”), formándose así un estado agudo de distanciamiento emocional. Según este modelo, esto responde a una función biológica de proteger al organismo, regulando la activación, y facilitando la recuperación ante una amenaza.
En tercer lugar, existe un modelo conductual, que plantea que las CFD son el resultado de un comportamiento aprendido (Moore y Baker., 1997) y mantenido por condicionamiento operante (ya sea por beneficios intrínsecos o extrínsecos). Además, este modelo plantea que la persona puede estar imitando algún comportamiento visto en algún familiar o vínculo interpersonal cercano, lo cual se apoya en la alta frecuencia de pacientes con CFD que además tienen un familiar o vínculo cercano con diagnóstico de epilepsia.
En cuarto lugar, existe un modelo psicodinámico, el cual plantea que las CFD son una manifestación física de un estrés emocional. Dicho modelo parte de las conceptualizaciones de Breuer y Freud (1893-1895), hasta otros autores psicodinámicos más contemporáneos como Coffey, Berenbaum y Kerns (2003). Dicho modelo se origina en el concepto freudiano de conversión y más tarde en las ideas psicodinámicas de somatización. Así, plantea que las CFD son respuestas defensivas que permiten expresar angustia o malestar sin reconocimiento de un origen emocional. De esta forma, coincide con otros modelos en plantear a las CFD como una “respuesta”, pero en lugar de ser autonómica se expresa como una enorme dificultad para expresar la angustia, transformando ese malestar emocional en un síntoma somático. De esta manera, las CFD se consideran entonces respuestas defensivas que cumplen la función de permitir al sujeto expresar su angustia o solucionar problemas personales sin necesidad de reconocer su origen emocional (Tenreyro et al., 2018).
Finalmente, pero no menos importante, el modelo integrativo propuesto por Brown y Reuber (2016), el cual integra muchos aspectos de los modelos mencionados anteriormente. Así, los autores sugieren que el componente central de las CFD es una pérdida transitoria de control conductual y cognitivo derivada de la ejecución automática de una representación de la crisis guardada en la memoria. Teorizan que esto suele ocurrir en el contexto de cambios autonómicos significativos relacionados con el tratamiento de la amenaza. Además, sostienen que la semiología y la fenomenología del ataque están relacionadas con el contenido de la hipótesis activada (Tenreyro et al., 2018).
Es importante resaltar que este es un campo científico en crecimiento, y aún se necesitan más investigaciones para poder afirmar cuál es el modelo imperante.
¿Qué puede hacer un Psicólogo?
Como mencionamos anteriormente, el tratamiento interdisciplinario en las Crisis Funcionales Disociativas es imprescindible. El tratamiento psicológico es el de primera línea, existiendo diversas psicoterapias específicamente diseñadas para el tratamiento de las CFD. Algunos enfoques de psicoterapia que se han utilizado para el CFD incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), enfoques de tercera ola y psicoterapias psicodinámicas, así como intervenciones terapéuticas en grupo y psicoeducativas (Barry et al., 2008; Baslet et al., 2020; Goldstein et al., 2020; LaFrance et al., 2014; Zaroff., 2004). Para pacientes que además presenten trastorno de estrés postraumático, se ha implementado la terapia de exposición prolongada, un tratamiento basado en TCC (Myers et al., 2017). Las opciones son múltiples, y no siempre es claro qué tratamiento utilizar para qué paciente. Al respecto, Myers et al (2021) llamaron la atención sobre la superposición técnica entre las distintas modalidades de tratamientos propuestas, en cuanto a sus herramientas y objetivos. En este trabajo, los autores sugieren que es en función de la sintomatología específica del paciente y sus comorbilidades psiquiátricas particulares que se debería elegir la modalidad psicoterapéutica más conveniente y no únicamente a raíz del diagnóstico de CFD. Así, la congruencia entre la fundamentación del tratamiento y las características del paciente guiaría la elección de la modalidad psicoterapéutica.
Como conclusión, es importante destacar que las CFD son un cuadro complejo, donde la complementariedad tanto teórica como práctica de la neurología, la psicología y la psiquiatría resulta indispensable para su abordaje. Las CFD son estudiadas e investigadas hace relativamente poco, y es debido a este factor que aún carecen los consensos dentro del campo. Sin embargo, en los últimos años ha habido grandes avances, tanto en las líneas de investigación como en el desarrollo de modelos de tratamiento. Es menester seguir investigando y trabajando sobre este cuadro, para así aumentar el caudal de conocimiento científico sobre las CFD, logrando diseñar e implementar tratamientos efectivos, eficaces y eficientes para estos pacientes. De esta manera se podrá, no solamente reducir la sintomatología de los pacientes con CFD y la frecuencia de sus crisis, sino también mejorar su calidad de vida.
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