Cada 3 segundos, alguien en el mundo desarrolla demencia. El número de personas que vive con demencia en todo el mundo supera los 50 millones, y se prevé que se triplique hasta alcanzar los 152 millones en 2050. Actualmente, el 60% de las personas con demencia viven en países de ingresos bajos y medios, pero se espera que en el 2050 esta cifra aumente al 71%. Existen más de 50 tipos de demencias dentro de las cuales el Alzheimer está presente en el 75% de ellas. La demencia es reconocida como una de las crisis sanitarias más importantes del siglo XXI (ADI, 2023).

Estar preparados

La prevalencia de las demencias en la Salud Mental instaura la necesidad de estar preparados para abordar esta enfermedad para la cual todavía no hay una cura. Conocer los factores de riesgo y prevención de las demencias, sus síntomas tempranos y tratamiento no medicamentoso resulta fundamental para los equipos de Salud Mental, entre ellos psicólogos y psicoanalistas.

A la cantidad de casos que se verifican en la clínica, se suma el temor latente en las personas a contraer la enfermedad. Casi todos conocemos un familiar, amigo o conocido, que vive con demencia. La pregunta más común es si es posible prevenir el Alzheimer, cómo evitarlo. Y una vez diagnosticado, ¿qué se puede hacer?, ¿cuáles son los pasos a seguir? 

Esto me lleva a formular la siguiente cuestión: ¿Qué lugar hay para el psicoanálisis en el tratamiento del sujeto con Alzheimer u otras demencias? Es la pregunta que iremos desandando a lo largo de estas breves líneas.

Hablemos de Alzheimer

Estar a la altura de la época, como nos convoca Lacan, implica, sin duda, estar al tanto de los problemas actuales en Salud Mental. Esto incluye reconocer síntomas y diferenciar entre demencia, psicosis, locuras y debilidad mental. Además, debemos estar preparados para recibir en la clínica a personas en los primeros estadios de una demencia y, cuando sea necesario, fomentar estudios para un diagnóstico temprano.

Es de tener en cuenta que las demencias no forman parte del envejecimiento normal. De hecho, cada vez se verifican más casos de personas con Alzheimer de menos de 50 años.

En una encuesta mundial que se llevó a cabo en el año 2020 y de la cual la Argentina participó en forma activa, se verificó que casi el 62% de los profesionales de salud de todo el mundo creen erróneamente que la demencia es una parte normal del envejecimiento. El 80% del público en general está preocupado por desarrollar demencia en algún momento y 1 de cada 4 personas piensa que no hay nada que pueda hacer para prevenir la demencia. 

¿Qué es la Demencia?

Según Bagnati, P. (2010), entendemos por demencia a “una afección adquirida del cerebro, que produce una alteración de las funciones intelectuales y o de la conducta del sujeto (respecto a un estado anterior conocido o estimado), de suficiente importancia como para interferir ampliamente con las actividades del diario vivir, e independiente de alteraciones del estado de conciencia”.

El punto significativo en esta definición es el que pone acento en la importancia de la interferencia en la vida diaria, lo que hace que la persona ya no sea la de antes.

Fases y Síntomas del Alzheimer

El Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa. Los estudios indican que cuando los primeros síntomas se manifiestan, la enfermedad ya llevaba presente al menos diez años, una etapa conocida como Alzheimer preclínico.

Las tres etapas del Alzheimer -leve, media y avanzada- ofrecen una visión general de cómo cambian las habilidades cognitivas y funcionales a medida que la enfermedad progresa. Sin embargo, es fundamental recordar que estas etapas son guías generales y pueden superponerse, lo que dificulta ubicar a una persona en una fase específica.

Fase Leve: Durante esta etapa inicial, los síntomas son sutiles. La persona puede experimentar olvidos, dificultades para encontrar palabras, y cambios en la personalidad, como la apatía. Aunque generalmente puede funcionar de manera independiente, puede necesitar ayuda con tareas más complejas.

Fase Media: En la etapa intermedia, el deterioro cognitivo se vuelve más evidente. La persona puede tener problemas para realizar tareas cotidianas, experimentar desorientación espacial y temporal, y mostrar cambios de personalidad más pronunciados, como alucinaciones o delirios.

Fase Avanzada: En la fase final, el deterioro es severo. El paciente pierde la capacidad de responder a su entorno, de comunicarse y de controlar sus movimientos. Se vuelve completamente dependiente de otros para todas las actividades diarias.

Olvidos Benignos

“¿Dónde dejé la llave?” “¿Qué venía a hacer?” “No recuerdo el nombre de este actor”.

Es frecuente que, en ocasiones, se presente dificultad para recordar con rapidez ciertos datos de poca importancia. Sin embargo, si esta información puede ser recuperada con posterioridad, se conserva el recuerdo de lo vivido y se reconoce el problema, podemos decir que estamos frente a olvidos benignos.

Las personas que experimentan estos olvidos suelen disculparse o tratar de compensarlo. Se muestran preocupadas por su memoria y temerosas de una problemática cognitiva seria, mientras que sus familiares y allegados le restan importancia.

Olvidos Patológicos

En el caso de los olvidos patológicos, un punto a destacar es que la persona que tiene dificultad en recordar, no se presenta mayormente preocupada. Son los familiares y allegados los que notan estas fallas cognitivas, con una función intelectual disminuida y comienzan a sospechar un problema mayor.

Hay dificultad para recordar datos importantes o directamente se olvidan situaciones completas. Si bien se conservan los recuerdos remotos, se presenta dificultad en recordar los eventos recientes.

No se recupera posteriormente lo olvidado, la persona se vuelve reiterativa, no recuerda nombres y esto puede estar acompañado de cierta confusión o desorientación al trasladarse en la vía pública.

Factores de Riesgo modificables para la demencia

Trabajos publicados por la Clínica Mayo mencionan factores de riesgos modificables y no modificables que se relacionan con el desarrollo del Alzheimer y otras demencias. La presencia de estos factores de riesgo indica una mayor probabilidad, pero no una certeza de que la enfermedad se desarrolle

Si bien el mayor factor de riesgo es la edad avanzada, reiteramos que la demencia no es una parte normal del envejecimiento.

Las investigaciones científicas señalan que hay más de 20 genes que están asociados al riesgo de que una persona desarrolle demencia. El gen más usual que se vincula a la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, aproximadamente a los 65 años, es un gen de riesgo llamado apolipoproteína E (APOE). Este gen aumenta el riesgo, pero no es la causa. Es por eso que es probable que la aparición de la enfermedad de Alzheimer no dependa solo de los genes, sino también de otros factores, como el estilo de vida, la raza, la etnia y el entorno.

No está en nuestras manos detener el paso del tiempo ni cambiar los genes, sin embargo, sí podemos realizar algunos cambios para reducir el riesgo de demencia.

Un informe publicado por la Revista The Lancet en el año 2020 señala que existen 12 factores de riesgo potencialmente modificables. Si pudiéramos modificar todos los factores de riesgo, se podría prevenir o retrasar hasta el 40% de los casos de demencia.

12 factores de riesgo modificables para la demencia

1. Inactividad física
2. Fumar
3. Consumo excesivo de alcohol
4. Contaminación del aire
5. Lesión craneal
6. Contacto social poco frecuente
7. Menos educación
8. Obesidad
9. Hipertensión
10. Diabetes
11. Depresión
12. Discapacidad auditiva

Cómo reducir el riesgo

“Lo que resulta bueno para el corazón, es bueno para el cerebro”. Partimos de este axioma para reflexionar que una vida saludable colabora para tener un mejor estilo de vida, pero también podría reducir el riesgo de desarrollar demencia en el futuro.

Las recomendaciones de los científicos y asociaciones de todo el mundo se centran en cuidar al corazón y al cerebro procurando mantenerse físicamente activo, seguir una dieta saludable, desafiar al cerebro y disfrutar de una vida social plena.

Es importante destacar que las actividades que ya son parte de nuestra rutina no constituyen un estímulo ni un desafío para el cerebro.

La incorporación de hábitos saludables suele ser difícil y constituyen un desafío para mejorar la calidad de vida. Sin embargo, nunca es tarde para realizar algunos cambios y en estas sencillas indicaciones existe un enorme potencial para reducir el riesgo de transitar una demencia.

“La investigación demuestra que, cada vez más, la demencia puede retrasarse o incluso prevenirse prestando atención a nuestras elecciones de estilo de vida en lo que respecta al ejercicio, la dieta y las conexiones sociales; además, nunca es demasiado tarde para rectificar la pérdida auditiva. Corazones sanos, cuerpos sanos, cerebros sanos, este debería ser nuestro lema»[i].

Psicoanálisis

Psicosis, locura, debilidad mental, demencia

Mencionamos al inicio, la importancia de diferenciar los cuatro términos de este subtítulo para deslindar las demencias para el psicoanálisis. Si bien las elaboraciones teóricas de cada término son muy extensas, a los fines de este escrito, iremos delineando sólo algunas cuestiones.

Psicosis y Locuras

La psicosis es una de las tres estructuras clínicas: neurosis, psicosis y perversión, mientras que las locuras no forman una categoría clínica, son consideradas por Lacan como fenómeno.

Lacan diferencia psicosis de locura, sin embargo, en algunos momentos esta diferencia se ve desdibujada, suelen superponerse. Ya en las primeras páginas del seminario 3, encontramos: “¿Qué recubre el término psicosis en el ámbito psiquiátrico? Psicosis no es demencia. Las psicosis son, si quieren lo que corresponde a lo que siempre se llamó (….) las locuras”[ii] y unos párrafos más adelante, acepta que se puede llamar locuras a las psicosis, dice: “todo lo que llamamos psicosis o locura”.

Hay una locura que es distinta a la psicosis, que es propia del ser humano. La locura que todos compartimos es la propia del ser hablante, mientras que la locura de otro estilo es la psicosis[iii]. Lacan cita a Pascal: “Hay una locura necesaria y sería una locura de otro estilo no tener la locura de todos”[iv].

También se mezclaban los términos paranoia y locura: “si tuve el cuidado (…) de poner en primer plano la locura, es porque puede decirse verdaderamente que con la palabra paranoia, los autores manifestaron toda la ambigüedad presente en el uso del viejo término de locura, que es el término fundamental del vulgo”.[v]

En el breve discurso a los psiquiatras, Lacan explica las psicosis y su relación con el objeto a y con el Otro con mayúscula, haciendo una diferenciación entre neurosis y psicosis: “… demanda de a minúscula. (…). Lo que hace el lazo del deseo en tanto que es función del sujeto, del sujeto mismo designado como efecto del significante, es esto: es que el a está siempre demandado al Otro. Es la verdadera naturaleza del lazo que existe [para] este ser que llamamos normado. (…) hay hombres libres, los hombres libres, los verdaderos, son precisamente los locos. No hay demanda de a pequeño, él tiene su a (petit a), por ejemplo, es lo que él llama sus voces. Y por lo cual ustedes están angustiados en su presencia y con toda razón, porque el loco es el hombre libre. No se sostiene en el lugar del Otro, del gran Otro, por el objeto a; al a, él lo tiene a su disposición. (…) Digamos que él tiene su causa en el bolsillo…”.[vi]

Locuras

Lacan entrecruza la locura con conceptos como identificación. Toma a Hegel y su concepto de locura general que consiste en una especie de individualismo al extremo, que para Hegel apunta a separar el vínculo entre lo singular y lo universal, entre el individuo y el todo de lo que forma parte. Es un individuo que se basta a sí mismo, sin vínculo con el espíritu del pueblo.

Este individualismo, para Hegel, forma parte de la locura humana a través de lo que llama la ley del corazón y el delirio de infatuación.

La ley del corazón supone una unión entre la ley que es universal, para todos y el deseo que es individual. Si cada quien desea imponer la ley del corazón, esto chocará con la ley del corazón de otros, produciendo un desorden. Y este desorden constituye el nuevo orden del mundo, producido por este individualismo extremo y se vuelve en contra, como un orden impuesto, retorna como la ley de corazón de otros, sin implicarse en esto que es resultado de su propia acción, de su propia ley del corazón. Y esto es lo que da lugar al delirio de infatuación, es decir, atribuir la locura a otro, afuera, sin reconocer que es su propio producto.

El fenómeno de la locura no es separable de la relación del sujeto con el lenguaje. Esto indica que la locura está en el registro del sentido, la relación con el lenguaje como instrumento de la mentira y la verdad, que implica lazo social y lógica.

La locura es un fenómeno, un observable clínico. “Si un hombre que se cree rey está loco, igualmente loco está el rey que se cree rey”[vii].

Debilidad Mental

Debilidad Mental - Freud

Para Freud la Debilidad mental no configura una categoría clínica. La reconduce a la condición de enfermar: “un grado exagerado de movilidad mental, que lo torna a uno incapaz”. Introduce el término de psique escindida, en continua excitación, un gran volumen de la misma es absorbido por el inconsciente y queda poco resto para el pensar y esto explica la endeblez psíquica. “La inmensa mayoría son débiles mentales a raíz de esa reducción de su energía psíquica”.

Esto influye en lo psicoterapéutico: “Las condiciones que se piden a los enfermos no son menores. Por debajo de cierto nivel de inteligencia el procedimiento es absolutamente inaplicable y cualquier contaminación de debilidad mental lo dificulta de manera extraordinaria”.

Debilidad Mental – Lacan

No hay concepto lacaniano de debilidad mental, la articula a la noción de sujeto. Su interés es ir más allá de la causa orgánica o psicógena, se centra en la alteración del proceso del pensamiento y en el uso del lenguaje.

La pone en oposición a la locura, en el seminario 24 dice “entre la locura y debilidad mental no tenemos sino la elección”.

El débil mental no logra despegarse del sentido literal de las palabras. Hace un uso concreto del lenguaje y no hay lugar para el equívoco, se aferra a lo que considera la verdad. Su relación al lenguaje posibilita la posición subjetiva.

Lacan la explica por las operaciones de alienación y separación. La alienación, se define como el significante es lo que representa al sujeto para el otro significante. Al buscar representarse en el Otro, el sujeto se aliena a sus significantes y se produce el efecto de afánisis, es decir, desvanecimiento.

Si la alienación es el efecto mortificante del significante sobre el sujeto, la operación de separación es la que viene a rescatar de este efecto mortificante mediante el deseo del Otro. El espacio entre significantes es el lugar del deseo y esto es lo que posibilita la metáfora y la metonimia. ¿Pero qué sucede cuando no hay separación entre los significantes? Entonces toma a la holofrase, con la que se puede explicar distintos fenómenos, como el psicosomático y la debilidad mental.

Para la debilidad mental se trata de la identificación incuestionable a un significante que soporta el deseo de la madre y que reduce al sujeto a esa oscuridad tan nebulosa que, como efecto de la holofrase, él es incapaz de cuestionar. El S1 y el S2 están solidificados, no hay separación, no hay lugar para el deseo, para el desplazamiento del sentido.

¿Qué relación tiene el débil mental con el saber y la verdad? El débil mental encuentra una forma de suplencia al mantenerse alienado al discurso del Otro como modo de evitar el encuentro con la dimensión enigmática del deseo del Otro.

En el seminario 22 Lacan generaliza la debilidad mental: “Hay algo que hace que el ser hablante se demuestra consagrado a la debilidad mental”, es decir, es débil por el hecho de hablar.

Demencia

Bénédict-Augustin Morel, en 1860, fue el primero en emplear el término demencia precoz. En 1893 aparece en la cuarta edición del tratado de Emil Kraepelin para referirse a un grupo de enfermedades de comienzo precoz y evolución demencial. Un cuadro de debilitamiento psíquico en los jóvenes: debilitamiento de actividades emocionales, pérdida de la unidad interna del intelecto, la emoción y la volición, es decir una enfermedad con una sintomatología variada y un curso demencial. Este cuadro descrito por Kreapelin fue denominado, en 1908, esquizofrenia por Breuler.

Freud prefiere la denominación de paranoia y hasta propone el nombre de parafrenia. Discute con Jung las diferencias entre demencia precoz y paranoia y establece sus diferencias por la teoría de la libido.

En el siglo II, Galeno trató la demencia como una enfermedad mental, equiparándola con la locura. Para Pinel se trataba de una debilidad mental, mientras que es una confusión mental transitoria para Georget y una parálisis general para Bayle.

La degeneración cerebral, de Klippel y Biswanger, la última de las cuales diferencia entre demencias con lesiones y demencias seniles; atrofia cerebral o demencia de Pick; demencia presenil, por degeneración neurofibrilar, por Alzheimer; locuras de la era involutiva, de Kraepelin; enfermedades psíquicas de involución o decadencia, por Régis[viii].

En el DSM-V, se incorpora la demencia a los Trastornos neurocognitivos: "la cognición deteriorada no estaba presente al nacer o muy temprano en la vida, lo que representa una disminución de un nivel de funcionamiento previamente alcanzado"[ix]. Se diferencia de los Trastornos del Neurodesarrollo, puesto que agrupa los trastornos donde déficit clínico primario está en la función cognitiva, es decir, fueron adquiridos y representan una disminución de las tareas y actividades que el sujeto dominaba antes de presentar el padecimiento.

La demencia, como la define Brion en 1978, se refiere a “un deterioro global, progresivo e irreversible de las funciones intelectuales; es un fenómeno crónico e incurable” (Goldfarb, 2004).

Conclusiones:

A la luz del psicoanálisis:

• demencia es una condición que afecta a la subjetividad,
• la debilidad mental es una posición subjetiva en relación al saber y la verdad.
• la psicosis es una estructura clínica, un modo de inscribirse en el lenguaje.
• Las locuras: un fenómeno que puede manifestarse tanto en la psicosis y en la neurosis, es un observable clínico.

Diagnóstico temprano. Se puede vivir bien con demencia.

 A pesar de las afirmaciones de Freud sobre la psicosis y su aparente resistencia al psicoanálisis, Lacan nos animó a enfrentar este desafío sin vacilaciones. En consonancia con ese enfoque, es importante no retroceder ante las demencias, puesto que, en el marco del psicoanálisis, existen las herramientas adecuadas para apoyar al sujeto que atraviesa una demencia.

En este sentido, es importante contar con un diagnóstico temprano. Más allá del derecho que tiene un paciente a conocer su diagnóstico, este conocimiento le permite intervenir activamente en el proceso de su tratamiento, tomar decisiones en una etapa temprana y dar respuesta a las preguntas que se generan frente al impacto de la enfermedad.

En la actualidad, contamos con el estudio de biomarcadores para saber qué es lo que sucede en el cerebro[x]. Esto permitió saber que la Enfermedad de Alzheimer tiene una fase previa silenciosa y otra fase pre-clínica, lo que indica que los daños cerebrales comienzan décadas antes que se manifiesten los primeros síntomas.

En este punto y luego del recorrido realizado, volvemos a nuestra pregunta de inicio: ¿Qué lugar para el psicoanálisis en el tratamiento del sujeto con Alzheimer u otras demencias?

El diagnóstico de una enfermedad progresiva, terminal e incurable como el Alzheimer, impacta sobre la persona que recibe la noticia y también en el grupo familiar y sus allegados. Es algo del orden de lo inesperado, no programado que cae como plomada y paraliza la escena, conmoviendo el curso de la vida de una persona. Una urgencia que invade al sujeto y a quienes lo acompañan. Siguiendo la teoría de los tiempos lógicos de Lacan, este sería el instante de ver, ese momento que deja sin palabras al sujeto.[xi]

El encuentro con un analista brinda la posibilidad de abrir un segundo tiempo, el de comprender. Facilitar un lugar donde el sujeto podrá armar un relato sobre lo que está atravesando, y dar paso a la oportunidad de tomar el desafío de hacer frente a la enfermedad y ser un sujeto activo en su tratamiento. Acompañar al sujeto a llegar a un momento de concluir, donde se puedan tomar decisiones tempranas, resolver cuestiones postergadas por años, ordenar asuntos legales, pero, sobre todo, hablar. Hablar de sus ilusiones proyectos y deseos. Hablar de los miedos, enojos, conflictos familiares y viejos resentimientos que ahora toman otra dimensión. Aprender a hacer con lo que se tiene, descubriendo cada día nuevas posibilidades que permitan afirmar que “se puede vivir bien con demencia”.

Para este final, los dejo con unas palabras extraídas de la película Still Alice, “Siempre Alicia”, basada en la historia real de una mujer que vive con Alzheimer:

Referencias Bibliográficas:

ADI (Alzheimer`s Disease International): Informe Mundial sobre el Alzheimer 2023, disponible en: https://www.alzint.org/u/World-Alzheimer-Report-2023_Spanish.pdf

ADI (Alzheimer`s Disease International): World Alzheimer Report 2021. Disponible en: https://www.alzint.org/u/World-Alzheimer-Report-2021.pdf

Bagnati, P.: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Editorial Polemos, 2010

Bagnati, P.: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Manual para la familia. Tercera Edición actualizada y ampliada Editorial Polemos, 2016

Carvalho, S.: Más allá del déficit intelectual: una perspectiva psicoanalítica sobre la demencia, la debilidad y la psicosis. Tempo psicanal. [online]. 2020, vol.52, n.1, pp.90-110. ISSN 0101-4838. Disponible en: https://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S0101-48382020000100004&script=sci_abstract&tlng=es

Clínica Mayo: Genes de la enfermedad de Alzheimer: ¿estás en riesgo? Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/alzheimers-disease/in-depth/alzheimers-genes/art-20046552#:~:text=Tener%20al%20menos%20un%20gen,ocho%20a%20doce%20veces%20m%C3%A1s.

Gutiérrez Herrera, Raúl: El Alzheimer en Iberoamérica. Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

Infobae: artículo de interés: “Las señales del Alzheimer aparecen mucho antes del diagnóstico, según expertos de Harvard, disponible en: https://www.infobae.com/america/ciencia-america/2022/05/07/las-senales-del-alzheimer-aparecen-mucho-antes-del-diagnostico-segun-expertos-de-harvard/

Lacan, J. Seminario 24, Versión digital.

Lacan, J.: Breve discurso a los psiquiatras, 1967, disponible en el campus.

Lacan, J.: El deseo y su interpretación, Seminario 6, Paidós, 2017

Lacan, J.: Función del campo y la palabra y del lenguaje en psicoanálisis. Escritos 2, Editorial Siglo XX!, 2008.

Lacan, J.: Las Psicosis, seminario 3, Paidós, 2007

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Muñoz, Pablo: Las locuras según Lacan, Letra Viva, 2014

Muñoz, P. La doctrina lacaniana de la locura y su revisión a partir de la teoría de nudos. Disponible en: https://www.aacademica.org/000-073/550.pdf

OPS/OMS: Reducción de los riesgos de deterioro cognitivo y demencia directrices de la OMS Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52426/9789275322574_spa.pdf

Sales, Luis: Freud, desde la paranoia a reconocimiento de la esquizofrenia. Disponible https://raco.cat/index.php/Intercanvis/article/view/354633?articlesBySameAuthorPage=1

Sotelo, Inés: DATUS, Dispositivo analítico para tratamiento de urgencias subjetivas, Grama, 2015

Taragano, F.: Deterioro Cognitivo: un desafío en Clínica Médica y Atención Primaria. Gerontopsiquiatría. Gador, 2019.

The Lancet: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30367-6/fulltext

 

Páginas de interés:

A.L.M.A. Asociación lucha contra el mal de Alzheimer: www.alma-alzheimer.org.ar

ADI, Alzheimer´s Disease International: https://www.alzint.org/

AIB; Alzheimer Iberoamérica: https://alzheimeriberoamerica.org/

Alzheimer`s Association: https://www.alz.org/

Fundación Maragal: https://fpmaragall.org/