Este escrito tiene la  intención de darle al Juego de Garabatos un estatus en el campo de la clínica, un lugar entre la clínica y la creatividad.

D. Winnicott crea inicialmente “Los garabatos, los squiggles”, para ser usados durante la Consulta terapéutica, para dar solución a uno de los tantos problemas que se le presentan a un clínico en la atención hospitalaria: la escasez de horarios, la urgencia en la detección del síntoma, el diagnostico presuntivo, y la posterior derivación del caso.

El lugar en que se desarrollan, los “playing”, aquellos juegos que no son de reglas,  es producto de un proceso entre crear y encontrar, que crea un campo intermedio, una zona tercera, que no se inscribe en una tópica bilateral entre adentro y afuera.

Ni adentro ni afuera, sino puente, o entremedio originado por los juegos tempranos entre la madre y el bebe.

EL JUEGO Y EL JUEGO DE GARABATOS.

El concepto de juego en Donald Winnicott, se relaciona con el desarrollo del mismo en un área o zona que no pertenece ni al mundo interno de la persona, ni al externo. Es una zona potencial de desarrollo y de creatividad. En esta zona que denomina  transicional (pasaje) se desarrolla el juego de garabatos y los juegos que no son de reglas, “los playing”, son un potencial de las capacidades del niño, que se originan, en términos sintéticos, a partir de un movimiento dialéctico entre el mundo fenoménico, aportado por el objeto que ofrece la madre y el proceso de ilusión, dando paso a la constitución de un nuevo espacio psíquico, el espacio transicional, e inicio de  una tópica de tres espacios.

El juego es una de las características más específicas del ser humano para poder:

A) acceder en tanto sujeto construido al área de la cultura.

B) realizar una experiencia de continuidad en la vida, es decir el Ser como construcción.

En el caso de los Garabatos, el encuentro entre el terapeuta y el paciente se va dando a través de una significación que va surgiendo, naciendo, y que le otorga a este juego una  doble función, para el  diagnóstico y como juego terapéutico en sí mismo.

El juego de garabatos pone en acto estos conceptos que cobran vida en la experiencia misma, en los fenómenos propios de la transicionalidad, que no resumen sino que se producen, nacen, en el encuentro entre paciente y analista,

Los Squiggles, o garabatos abarcan el área de juego y por ende transicional, sin tensión, es el estilo de Winnicott, el que va demostrando que las producciones psicoanalíticas exceden los marcos rígidos, y son las transferencias, el lugar del analista, la asociación libre, la sublimación y creatividad,  el respeto por el sujeto, lo que hace que el análisis sobreviva a los tiempos y problemas que se le presentan.

Permiten a la vez realizar tareas de fuerte compromiso, entre diagnósticas y terapéuticas simultáneamente. El juego se corta cuando las pulsiones invaden masivamente el campo del jugo.

AREA TRANSICIONAL Y JUEGO.

El jugar  es una de las características más específicas del ser humano y el área de juego en que se desarrollan los squiggles es decir el área transicional, es una zona potencial de desarrollos, de creatividad y es el lugar de la raíz del simbolismo,que posteriormente derivara si todo marcha bien en las  producciones culturales, es decir en la cultura.

La importancia de la transicionalidad, consiste en que este movimiento dialéctico, entre el mundo fenoménico, que consiste en que la madre aporte el objeto externo y un medio ambiente como sostén, pleno de confianza, da paso al proceso de ilusión y su consecuente paradoja, ENCONTRADO - CREADO.

Los fenómenos propios de la transicionalidad, no se resumen sino que se reproducen, vuelven a nacer, en el encuentro entre paciente y analista, y durante su recreación los viejos dilemas de la relación entre el sujeto y la cultura, muestran su vínculo.

EL GARABATO Y EL ESPACIO DE LA CLÍNICA.

Es el estilo de Winnicott el que va demostrando que las producciones psicoanalíticas exceden los marcos rígidos y son las transferencias, el lugar del analista, la asociación libre, la sublimación y creatividad, el respeto por el sujeto, lo que hace que el análisis sobreviva a los tiempos y problemas que se le presentan. El desarrollo dela Consulta Terapéutica, contiene como momento esencial al juego del garabato

El juego esta para hacer contacto con el niño / adolescente, siendo ampliamente posible de ser usado con adultos.

Las características propias no lo identifican a nada más a que a sí mismo.

Permite el aprovechamiento cabal de la primera entrevista.

En tanto la zona transicional (un pasaje entre el yo hacia el no yo) se instala, mediante la habilidad del terapeuta, para iniciar el juego, se pueden inicialmente encontrar en los garabatos tres funciones. 

Los garabatos pueden ser usados como test diagnostico, cuidando que no quede reducido a un test proyectivo. Como acto terapéutico en tanto construcción de un espacio intermedio y transicional entre el terapeuta y su paciente en el cual el juego será el soporte para desanudar, vía la capacidad de soportarla ausencia, en la transferencia, las ligazones y los vacíos en la historia del sujeto que hacen el síntoma.

En tanto es una producción que se desarrolla entre dos personas pertenece al área intermedia de la experiencia, es decir el área de las producciones culturales.

Winnicott  insiste que para realizar este juego, el terapeuta  necesita una formación muy completa y un análisis propio.

ALGUNOS  ANTECEDENTES TEÓRICOS.

La idea inicial de que “No hay bebe” hasta que se disuelve la diada madre - bebé, lo obligan a desarrollar una metapsicología que se caracteriza por fundarse en las paradojas y en la organización de un yo a partir de un otro que es más que nada una función.

La conformación de un mundo interno y externo a las personas, el modo con que este se construye y es aceptado, el inicio de un estado de reconocimiento de la vida y por ende del Self, van a depender de un afuera que es una función, que tiene que tener ciertas cualidades. Esta función puede fallar doblemente, en un sentido tanto positivo como negativo. El inicio de la vida vivida, es entonces una actividad de provisión que aporta un otro, que es parte de un mundo cultural.

Winnicott (1960 pag 58)(1), nos recuerda que durante la fase de sostén, se inician otros procesos; entre ellos “el mas importante es el alborear de la inteligencia y el comienzo de la mente como algo distinto de la psique. En esta etapa se inician los procesos secundarios y con ellos la capacidad de simbolización, así como la organización de un contenido psíquico personal, que da base al soñar y a las relaciones de la vida”. Él establece una articulación fuerte entre naturaleza (potencialidades, creatividad primaria) y cultura y sujeto, que se conjugan a través de la relación entre creación / encuentro del objeto.

Para poder preguntarse en un sentido abstracto, cuál es el lugaren que vivimos, Winnicott necesita de conceptos, fundamentalmente:

1-   Diferenciar la posición del objeto que hace a que haya un individuo con un mundo interno, es decir con un self central verdadero y objetos muy tempranos, subjetivos, que lo hagan “sentir real”, diferente a un mundo exterior.

2- La necesidad de un primer acto creativo para el objeto subjetivo, que es el inicio del asentamiento de los procesos posteriores, por ejemplo el O. T. y el espacio potencial. El objeto así creado es la raíz de la ilusión puesto que esto se repite en cada ocasión.

3- Aceptación y uso de la paradoja -creación / encuentro- que inicialmente da forma al objeto transicional y es el productor de una instancia psíquica, el espacio potencial.

LA CONSTRUCCIÓN DEL OBJETO SUBJETIVO  POR LA CREATIVIDAD PRIMARIA

Tomemos en cuenta que papel juegan la creatividad primaria, la presencia del objeto externo y el tiempo. La creación de un objeto subjetivo sólo es posible en el encuentro entre la creatividad primaria del bebé y el pecho real de la madre, ofrecido en el momento justo. El objeto subjetivo es el encuentro entre la forma innata del objeto que satisface la necesidad y la experiencia sensorial del pecho real de la madre. Se crea el pecho como objeto capaz de calmar su necesidad alimentaria. Winnicott se pregunta(2), y de algún modo nos pregunta, si esta creación responde a la necesidad de ser creado.

Los conocimientos que provienen del campo de la etología, los estudios de Lorenz con los gansos, indican la existencia de una codificación genética para la imagen, y que esta forma es puesta en imagen cuando se produce el encuentro con la primera forma ofrecida. En el sujeto humano, en el bebe, esta forma puesta en imagen pasara a constituir una representación psíquica, se inscribirá en el psiquismo como huella mnémica.

Estas investigaciones pueden resultarnos útiles para explicar el éxito de los condicionamientos y de la formación de las adicciones, y nos es posible deducir que las fallas tempranas en la etapa en que se está constituyendo el Objeto subjetivo, pueden explicar las patologías más severas como por ejemplo el autismo, o las esquizofrenias catatónicas.

Cada ser humano posee en su herencia psicobiológica, como potencialidad, lo que hace falta para su supervivencia, pero es necesario que esa potencialidad se actualice. La potencialidad existe en el individuo, pero la actualización sólo se puede concebir en la interrelación entre la madre y su bebé. La potencialidad ya instalada como capacidad, es un poder vivir en un mundo creativo por afuera de los objetos internos y subjetivos.

Un Lugar donde vivir.

          Si el objeto es inicialmente creado cuando se encuentra, esta modalidad es la forma posterior de existencia tanto del sujeto como de los resultados de su accionar o pensar cotidiano. La acción inicial de la creatividad primaria deriva en la construcción objetal y del mismo mundo en que vivir.

          Resulta comprensible dentro de esta forma de percibir la constitución de la subjetividad y esto incluye al Self, que el espacio es potencial tanto para el bebe, como para toda zona de interacción humana, como lo es el juego y la sociedad. El juego, más claramente el acto de jugar, con el tiempo derivará en el área de la cultura, si no hay situaciones de quiebras profundas que interrumpan la experiencia de continuidad en la vida.

Winnicott (4, pag. 134), sostiene sus propias posiciones teóricas, dice... ”esta teoría... no choca con la teoría estructural de Freud sobre la mente en términos del yo, el ello y el superyo. Lo que digo afecta nuestra concepción de la pregunta: ¿a qué se refiere la vida ? Es posible curar al paciente sin conocer lo que lo hace seguir viviendo”. Este sentido de salud y del vivir, no es tradicional, y continua con: “... los pacientes psicóticos que constantemente vacilan entre el vivir y el no vivir nos obligan a encarar este problema, que en realidad se refiere a todos los seres humanos.”

La creación es parte de lo cotidiano y toda construcción es creación. La salud es desde este punto de vista nada menos que la capacidad de sentirnos reales. Vivimos en forma creadora, pero esto sólo es posible si tenemos la capacidad de crear como acto cotidiano. En última instancia la capacidad para aceptar la ausencia y encontrar creativamente un producto de la acción humana que nos consuele, nos alegre y nos divierta.

Vivimos en un área creada por nosotros para nosotros, construida y constructora del mundo de la cultura.

Las experiencias con taquistoscopios (Kubie, 1980) muestran que podemos registrar  impresiones visuales, auditivas y sinestésicas de manera simultanea,  y sin la participación de los procesos conscientes. Según Hainer, a una velocidad de1 a10 millones de bits, por segundo (Ralph, 1976), que podemos clasificarlas directamente hacia respuestas autónomas y que pueden resurgir mas tarde en ciertos comportamientos.

La posibilidad de esta evidencia es avalada hoy día por los estudios de la neurociencia (MM; 1987) los cuales han hecho ver que disponemos de todo un hemisferio cerebral (el derecho) para las comprensiones estructurales, sincréticas, configuracionales y gestálticas, y que su forma de proceder  es holística, compleja, no lineal, tácita, simultanea y acausal.

EL OBJETO TRANSICIONAL, INICIADOR DE UN LUGAR DONDE VIVIR.

La diferencia entre algo concebido subjetivamente y algo percibido objetivamente, es el objeto subjetivo, producto de la capacidad creadora del bebe, y puente entre el self y la cultura, iniciador de un espacio para las potencias que pertenecen a nuestra naturaleza.

El objeto transicional, hace su aparición como primera experiencia de juego, es zona y puente, nacido de una experiencia en el punto del tiempo y el espacio de la iniciación del estado de separación entre la madre y el bebe (1971, pág. 132). En una palabra ese espacio es la constitución progresiva de la ausencia.

El objeto y el espacio transicional, que no son objeto ni instancia, no sólo borra la dicotomía entre los dos fenómenos si no que establece un continuo que sólo es roto por profundas situaciones traumáticas para un bebe. Esta continuidad experiencial de vida se continúa en el juego y posteriormente en las producciones culturales, no por nada  Winnicott atribuye a vertientes artísticas y religiosas de la cultura el papel de “recreo, de descanso, de casa de campo”.

El cambio propuesto, consiste en decir que el self del bebe entra en contacto con la cultura a "través" de un movimiento de transformación que el Objeto Transicional origina, un campo para las potencialidades de la naturaleza y un inicio de la diferencia entre yo - no yo.

Con lo que viene de afuera, lo "dado " y que hace propio, el bebe construye un puente sobre el cual se pasa de un lado para el otro a través de lo creado. Aquí destaca un punto importante: ese puente (sin fin dialéctico) "no sirve para nada si es construido de afuera para adentro", que ese puente es un acto que va hacia la cultura, que lo lleve a otro que inicialmente es la madre, y luego un no - yo que es fuera de si mismo, he ahí la construcción del mundo llamado cultura.

Es frecuente encontrar en la bibliografía psicoanalítica a autores de diversas posiciones que describen la incapacidad para simbolizar en patologías borderlines y actuadoras, y también sabemos que la psicosis está por afuera del mundo simbólico.

Dialéctica de los conceptos y de la percepción de los vínculos las ideas de medio “Ambiente facilitador, Sostén, O. T., Juego, Realidad Compartida por todos”, etc. tienen pertenencias conjuntas con el mundo de la cultura, con la tarea de la madre y el  padre, con la tarea del psicoterapeuta y del psicoanalista.

En tanto el ambiente es parte del desarrollo de la persona, esta variable y el tiempo, ingresan como parte del espacio psíquico, espacio para la transición enunciado a través del “going on being”, originando la subjetividad, el yo soy que siempre es un presente continuo, "un siendo".

Tremenda responsabilidad la de esta función materna, de poder permitir la transicionalidad, decir un "yo no soy todo, solo soy la transmisión de la vida y la guardiana de ella", pasaje de la dependencia a la independencia.

La transicionalidad establece entre el ser y la cultura, psicoanaliza a la cultura, así como el objeto adquiere en su sustrato necesariamente material una cualidad subjetiva, el O.T. que vive en un lugar ni afuera ni adentro.

Transición desde adentro y afuera, tercera zona  denominará Winnicott, al lugar en que los objetos y fenómenos transicionales ocurren, la recurrencia del número tres no nos asombra, porque la terceridad tiene en la teoría psicoanalítica un peso especial.

O.T. espacio potencial, tercera zona, juego. Si nada interrumpe esta continuidad, se habrá instalado el puente que no termina aquí sino que inicia la transicionalidad del ser a la cultura, al fin un lugar donde vivir, el único posible, ni el mundo de la alucinación o de la fantasía, ni el mundo sin significación.

Encontrado - creado, el negativo y el positivo se inician en el mismo lugar, pero para que este lugar potencial de pasajes exista y permanezca, no debemos intervenir, excepto de manera que hagamos de él un lugar confiable, y seamos creativos. Paradojas  y continuidad, dialéctica entre hallar y crear.          

Tercera zona y puente, entre una materialidad desconocida y fuera de significación, y un mundo interno en el que predominan las fantasías y las pulsiones, falta aun constituirse lo mas preciado que tiene el bebe para no sucumbir, el ser y  el para que vivir.

CREACIÓN Y JUEGO, EL GESTO REPARADOR.

El juego es  lo  universal y corresponde a la salud, facilita el crecimiento, conduce a las relaciones de grupo," (W. 1971, Pág. 65)... y, agrega, el psicoanálisis es una forma muy refinada  de juego al servicio de la comunidad. No podía ser expresado de otro modo,  primero el juego, luego su heredero, la cultura, y una sus producciones, el Psicoanálisis que se desarrolla en una zona de juego. 

Creación que se continúa en el juego, lo improvisado, lo que no culmina, lo que se destruye si las pulsiones dominan.  Los " Playing", son el juego, lo que es terapéutico por sí mismo, sin el juego, sin mediación, el niño corre el riesgo de enfrentar el sometimiento o la seducción de la madre.

A Winnicott le interesaba destacar la etapa que denominamos infante, previa a la palabra porque en ella se da la transicionalidad, porque sin ella hay un fracaso para las  potencialidades de la naturaleza, entre ellas la capacidad para la creatividad, fenómeno diferenciado y defendido por Winnicott con suma pasión.

El acto psíquico creativo surge en el espacio de juego, si Freud vinculó la creatividad a la sublimación y a la elaboración simbolizada de la pulsión,  Winnicott la vincula al gesto espontáneo y al verdadero self.

La sublimación es un mecanismo del yo de aparición tardía, posterior a la capacidad de simbolizar, el gesto espontáneo y el acto creativo se inician durante la temprana etapa de la vida, pre-palabra, previa a la adquisición de mecanismos psíquicos que se encuentran luego disponibles para la organización de complejas defensas.

Si la palabra significativa, no el gorjeo, ni la palabra hueca vacía de la psicosis adviene, será justamente porque en este periodo temprano, momento primero, aparición del primer objeto no madre inicia, en su doble pertenencia, ser y no ser yo, la relación de objeto, primer símbolo, y la capacidad para la creación... como un viaje de progreso hacia la experiencia, raíz del simbolismo, del que derivan las  producciones culturales (Winnicott, 1971, R y J).

El espacio psíquico transicional, la zona intermedia de la experiencia, aquella donde vivimos, no muere una vez conseguida,  aunque generalmente esta oculta o preservada para la vida cotidiana, este es el nido y nudo de la creación y de las producciones culturales, el lugar para la salud.

En la zona de juego se reúnen objetos de la realidad externa, con la capacidad de soñar, que los inviste de significaciones y deseos oníricos.

El juego será ese espacio visible, fuera de él, único e irrepetible, no hay nada prefijado, y aunque el jugar es parte de la relación de objeto, lo que ocurre se elabora de manera imaginativa, siempre es una primera vez, ¿cómo repetir un juego? ¿cómo repetir un sueño?

En el centro de cada persona hay un elemento incomunicado sagrado para sí mismo, merecedor de lo que se preserva, el self, que nace con la capacidad creativa. La necesidad que tiene el self de comunicarse en tanto nacido con el acto creativo, está en el origen de las artes, las ciencias, las instituciones y las religiones.

En Comunicarse y no Comunicarse, ( Winnicott, 1963, Pág. 234)  nos dice que el individuo solo atenúa su ser aislado en permanente incomunicación debido a que en la vida y en el vivir, este hecho crudo, es suavizado por la participación en todas las gamas de la experiencia culturales.

Por esto la capacidad para crear es un acto de todos los días. Es en este sentido, que la creación es parte de lo cotidiano, y toda construcción de la cultura, es creación.

Así es interpretada por los artistas contemporáneos que toman objetos de la realidad arrancando un objeto trivial de su contexto, para bautizarlos y transformarlos en una "Obra de Arte". Ruptura de la idea tradicional de una obra de arte, donde la belleza, la perfección y muchas veces la técnica quedan relegadas.

Los colagges que usan parte de material de desperdicio, como una botella rota, chapitas, y otros restos de objetos, un simple material que sale de la significación y uso cotidiano  para transformarse en otra cosa que representa una idea a interpretar.

Obra de arte que representa una época y un lugar, testigo de los paradigmas de fin de siglo, de profundos cambios éticos, con cambios de significaciones entre válido - no valido, verdadero - no verdadero, moral - inmoral, etc. La acción creativa,  así como la "obra dearte', coincide con el deseo de innovar, de decir lo que nunca se ha dicho, abrir caminos desconocidos, destruir el objeto y que este sobreviva  con  el nuevo sentido.

Sin querer encasillar al artista en una sola intención, en ellos hay deseos de mostrar un deseo, como por ejemplo transmitir el alma y la belleza en Leonardo, el mundo fantástico de los sueños en Marc Chagall, de someter al espacio en Kandinsky, de acaparar el tiempo en Dalí, de romper una perspectiva en Picasso. No poder decirse si se va o se viene en M.C. Escher. Esto es comunicarse a través de las producciones culturales.

LA EXPERIENCIA CULTURAL.

La cultura puede ser percibida por muchos de manera semejante, pero es usada de manera muy personal por cada uno, porque es el lugar para poner lo que creamos, mientras nos hacemos cargo de lo recibido tradicionalmente. Solo podemos ser originales si no despreciamos lo recibido, nuestra propia historia.

La experiencia cultural vincula el pasado, el presente y el futuro (Winnicott, 1971, Pág. 145),  por  esta condición que incluye al tiempo, la aceptación de la realidad será una tarea sin fin, ya que "ningún ser humano llega a liberarse de la tensión suscitada por el encuentro entre la realidad externa y la interna" (R y J. Cáp. 7).

La cultura será el lugar creado para curarnos, de esta tensión, y de las fallas del medio ambiente. Octave Mannoni (1978), destaca la diferencia entre "to heal " y "to cure " en relación a la idea de Winnicott en que la vida ordinaria cicatriza situaciones de quiebre que estaban congeladas. Los procesos de creación y simbolización de la vida cotidiana conforman una especie de cura natural, distinta a la acción del curar organizado. Los "Healing phenomena" son cicatrizaciones de las fallas ocurridas en el medio ambiente infantil por las acciones creativas y con sentido de cada día.

En la cultura, que es el lugar en que vivimos todos los días, se recoge la herencia, se recibe lo creado, el vivir creativamente no es semejante a no sufrir síntomas ni tener relaciones sexuales satisfactorias. Conocimiento que tiene la cultura popular acerca de que "la rutina mata", fenómenos que de acuerdo a cada época y generación vemos y aceptamos con agrado. Actos creativos que originaron las creencias religiosas y los proyectos científicos. Desde un simple garabato a la "Divina Comedia" del Dante, en este caso para contar creativamente las vicisitudes de las clases altas florentinas de su época, al festival musical que nuclea a los más jóvenes detrás de sus líderes, avisando las épocas que se avecinan.

Lic. Prof. Alicia Pelorosso.Docente de posgrado, Fac.  de Psicología.  Ex docente de grado de las carreras de  Psicología y de musicoterapia. Fac. de Psicología. UBA.

Bibliografía

‎Martínez, Miguel M. (1991) La investigación Cualitativa Etnográfica en Educación. Cap 2. Pag 37.  Texto. Caracas. Venezuela.

Mannoni, Octave.‎ (1978). ‎Fictions freudiennes.‎ ‎Ed. du Seuil, collection "Le Champ Freudien", dirigée par Jacques Lacan, 1978.

Winnicott, Donald: 1979. Realidad y juego. Gedisa, Barcelona,

Winnicott, Donald: (1965). Clínica psicoanalítica infantil. Hormé, Buenos Aires, 1980. La Consulta Terapéutica.Publicado por Emanuel Miller, comp., Foundations of Child Psychiatry, Londres, Pergamon Press, 1965. 

Winnicott. D. (1963) El comunicarse y el no comunicarse que conducen a un estudio de ciertos opuestos. Pág. 234-236. En los procesos de maduración y el medio ambiente facilitador.

 

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El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es uno de los trastornos gastroenterológicos funcionales más frecuentes en nuestra población. Aunque no se conocen mecanismos fisiopatológicos que expliquen el cuadro, se conocen factores involucrados en su desarrollo y mantenimiento, entre ellos, los factores psicológicos. Estos factores son,principalmente,la ansiedad, la depresión y el estrés. El tratamiento psicológico más estudiado y recomendado a nivel mundial para estos trastornos, específicamente, el SII, es el abordaje cognitivo conductual. En el Hospital de Clínicas se implementa un abordaje transdiagnóstico de la problemática, permitiendo abordar en conjunto estos factores. 

Los Trastornos Gastrointestinales Funcionales (TGF) son considerados de relevancia para la salud pública debido a su elevada frecuencia, el nivel de discapacidad que generan y el impacto socioeconómico que acarrean (Hungin, Whorwell, Tack, &Mearin, 2003; Mahadeva&Goh, 2006). Se caracterizan por la ausencia de un sustrato anatómico, metabólico o fisiológico identificable. Es decir, al realizarse los estudios correspondientes, no registran lesión alguna a pesar de las molestias percibidas. Históricamente, se registra un escaso estudio fisiopatológico, poco interés en la comunidad científica e incomprensión por parte de muchos profesionales de la salud hacia los pacientes que los padecen (Mearin, 2011).

Los TGF se clasifican de acuerdo a los criterios Roma, por haberse elaborado hacia finales de los años ‘80 en esa ciudad, y actualmente se encuentra vigente la cuarta edición (Roma IV) (Drossman, 2016; Drossman&Hasler, 2016). Esta edición enfatiza que son trastornos de la interacción intestino-cerebro, en un intento por conceptualizar a los mismos alejándose de la dicotomía orgánico versus funcional (Domingo, 2017). Incluyen un grupo heterogéneo de trastornos del tracto digestivo, siendo los de mayor prevalencia el Síndrome de Intestino Irritable (SII) y la dispepsia funcional (Sociedad Argentina de Gastroenterología, 2010).

Desde la perspectiva de la salud mental, si nos remontamos a la primera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) (APA, 1952), encontramos referencias sobre trastornos que involucran una presentación somática y factores psicológicos asociados (Dimsdale et al. 2009). Sin embargo, con cada nueva edición del DSM, los factores psicológicos fueron tomando un rol secundario en esas problemáticas, utilizándose el término “Factores que influyen en otras afecciones médicas” (APA, 1968, 1980, 1994, 2013). A medida que fue avanzando el estudio y el conocimiento sobre los TGF se fue concluyendo y consensuando que el problema para detectar un sustrato fisiopatológico no estaba en la falta de una tecnología que permitiese descubrirlo, sino que su etiología es multicausal e involucra diferentes factores. En ese contexto, se comenzó a hablar de la existencia de mecanismos psicológicos implicados en el inicio, desarrollo y mantenimiento de los TGF(Drossman, Creed, Olden, Svedlund, Toner&Whitehead, 1999).

En cuanto al abordaje de los TGF, tomando como ejemplo el SII, uno de los más prevalentes, se recomienda un abordaje higiénico-dietético y de cambio en el estilo de vida general como tratamiento de primera línea, considerando el uso de farmacoterapia en base al nivel de severidad de los síntomas (Zacker, 2001). Las intervenciones psicológicas se recomiendan en pacientes que no han respondido al tratamiento farmacológico o que presentan sintomatología recurrente (Jia, Jiang&Liu, 2017). No obstante, tanto la experiencia clínica como la investigación muestran que el curso de los TFG tiende a cronificarse y los síntomas a agravarse con el paso del tiempo si no se ha implementado un tratamiento que pueda abordarlos en su complejidad (Drossman, 2016).Los factores psicológicos involucrados que influyen en el desarrollo y mantenimiento del cuadro son principalmente el estrés, los trastornos de ansiedad y la depresión (Whitehead, Palsson, & Jones, 2002). En el tratamiento del SII, por seguir con el ejemplo, el tratamiento psicológico recomendado por la Asociación Americana de Psicología (APA, 2019) como primera elección es la terapia cognitivo-conductual. El equipo de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas, considera esta información para proponer un abordaje multidisciplinario de estos pacientes. El mismo consiste en el abordaje gastroenterológico médico, el abordaje nutricional, psiquiátrico y psicológico.

El presente artículo pretende dar a conocer el rol del psicólogo en la asistencia de pacientes del área de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas (ya diagnosticados con un trastorno gastrointestinal funcional, particularmente SII) y las modalidades de abordaje que se implementan actualmente en el servicio. Se enmarca dentro del Proyecto de Desarrollo Estratégico (PDE) “Desarrollo de una herramienta para el registro por parte de los pacientes de los factores psicológicos que inciden en los trastornos gástricos funcionales”, acreditado por la Universidad de Buenos Aires y dirigido por el Dr. Cristian Garay, en el servicio de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas, a cargo del co-director del proyecto, el Dr. Jorge Olmos y la Dra. María Piskorz.

Intervenciones psicológicas para los TGF

Dada la elevada comorbilidad entre trastornos de ansiedad, depresión y TGF (Cruz, Ortiz, Muñiz, &Padiema, 2007) se consideró apropiado utilizar un modelo cognitivo-conductual que aborde simultáneamente ambos grupos de “trastornos emocionales” (categoría transdiagnóstica que incluye a los trastornos de ansiedad, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos relacionados con trauma, estrés y los trastornos depresivos). El protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales de David Barlow y sus colegas (2011) cumple ese requisito y cuenta con evidencia empírica como tratamiento para los trastornos emocionales (Sakiris, &Berle, 2019). Este protocolo apunta a la desregulación emocional como una estrategia de afrontamiento desadaptativo común a los mencionados trastornos emocionales. Se basa en el supuesto, según el cual, desarrollar estrategias de regulación emocional de los pacientes impacta también en los síntomas de la serie ansiosa y depresiva que presentan. La desregulación emocional, vale decir, la dificultad en la regulación de las emociones, es considerado un proceso común a las diferentes presentaciones sintomatológicas (Gutiérrez & Muñoz-Martínez, 2013). Esta desregulación influye en la intensidad y en la experiencia de las mismas, y es un componente central mantenedor del problema clínico. Los intentos desadaptativos de regulación de estas emociones por parte de los pacientes incrementan la intensidad de la experiencia emocional y perpetúan las mismas. Este intento desadaptativo de regulación emocional se basa en la evitación emocional, o el intento de control excesivo de las emociones, lo que, paradójicamente, las incrementa. La capacidad de regular las emociones es la capacidad de influir en la experiencia emocional, sobre cómo se experimentan y cómo se expresan las mismas (Gross, 1999).

El protocolo unificado promueve la atención o conciencia plena (mindfulness) de las emociones, la flexibilidad cognitiva, la tolerancia a las sensaciones físicas que acompañan dichas emociones, la superación de la evitación y la exposición a situaciones internas o externas que disparan emociones de difícil regulación. Incluye técnicas de exposición, atención plena (mindfulness), reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva como forma de enseñar a los pacientes estrategias más adaptativas de regulación emocional (Barlow et al., 2011).

Evaluación psicológica de los pacientes

Luego de dar su consentimiento informado por escrito, los pacientes completan una serie de cuestionarios y escalas sobre aspectos socio-demográficos, síntomas de ansiedad y depresión, y calidad de vida (Beck depressioninventory-II (BDI II, Brenlla& Rodríguez, 2006) StateTraitAnxietyInventory (STAI, Guillén- Riquelme &; Buela-Casal, 2011), Índice Multicultural de Calidad de Vida (MQLI, Jatuff, Zapata-Vega, Montenegro, &Mezzich, 2015).

El cuestionario socio-demográfico y el índice sobre calidad de vida apuntan a detectar situaciones socioeconómicas que inciden en los cuadros y en el acceso a los tratamientos adecuados y al sistema de salud.

Modalidades de atención psicológica

En el servicio se ofrecen distintas opciones terapéuticas dependiendo de las características de los pacientes, como, por ejemplo, disponibilidad para realizar el tratamiento, lugar de residencia, gravedad o características particulares del cuadro.

Atención psicoterapéutica individual: Consiste en la terapia cognitivo-conductual del cuadro del paciente. Dependiendo las particularidades clínicas de cada paciente, se opta por distintos abordajes desde estas terapias, los cuales pueden ser complementarios entre sí. Se utiliza el protocolo de activación conductual para la depresión (Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2013), el mencionado protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales (Barlow et al., 2011) y el tratamiento cognitivo conductual para el dolor crónico (Bradley, 1996).

Terapia grupal: Basada en el protocolo unificado mencionado previamente, este formato de terapia permite intervenciones grupales en el ámbito de la salud, las cuales resultan eficientes en la medida en que una mayor cantidad de pacientes puede beneficiarse a partir de los recursos disponibles (terapeutas formados y entrenados, lugar disponible, tiempo disponible) (Bullis, Bentley, & Kennedy, 2018). Además, las intervenciones grupales promueven el apoyo entre los pacientes que no está presente en las intervenciones individuales y que resulta muy relevante en población afectada por trastornos emocionales y síntomas somáticos. Es por esto que el abordaje grupal de estos pacientes no solo permite que una mayor cantidad de pacientes se benefician del tratamiento sino también brinda la posibilidad de la contención de un grupo de pares.

Taller psicoeducativo: Se trata de una opción para aquellos pacientes que viven en el interior del país o no cuentan con la posibilidad de acceder a los encuentros regulares que requieren las terapias individual y grupal. En los talleres se brinda información acerca de los TGF, aspectos psicológicos y nutricionales, alentando la participación activa de los pacientes. Los mismos se realizan en un único encuentro de tres horas de duración, en modalidad grupal.

Conclusiones

Si bien el rol de los factores psicológicos en los TGF se encuentra bien establecido, el acceso por parte de los pacientes afectados a intervenciones psicológicas con apoyo empírico no se encuentra muy extendido en nuestro ámbito. El campo de la psicología de la salud se ocupa del abordaje de los factores psicológicos que inciden en el curso de diversas enfermedades médicas y en este caso existe evidencia acerca de su eficacia y efectividad para el tratamiento de los TGF.

Consideramos que es particularmente importante el correcto abordaje de los aspectos psicológicos de esta población, utilizando tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia, diseñados específicamente para dichos aspectos. El rol del psicólogo en el Servicio de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas de la UBA apunta a permitir que los pacientes accedan a los mejores tratamientos disponibles para su problema clínico, rol que podría extenderse a cualquier hospital público de nuestro país. Incrementar el acceso de los pacientes a dichas intervenciones es una tarea de gran importancia para una atención integral del problema clínico que se ha descripto.

 

Bibliografía

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 “La lógica de un pensamiento es una ráfaga soplando sobre nosotros. Como decía Leibniz: cuando creíamos haber llegado a puerto, nos encontramos de nuevo arrojados en alta mar.”

 

Gilles Deleuze

Algo los convoca

Están allí, soportando sometimientos, imprimiendo en sus cuerpos horas y horas de silencio ante discursos, muchas veces, arrogantes. Algo los sujeta allí y el histórico dispositivo pedagógico opera. Los enreda, los captura, los clona, los disuelve.

Muchos vienen de muy lejos. Muchos, de un largo día de trabajo. Muchos están ansiando irse pero se quedan. Muchos creen que permaneciendo allí, serán alguien. Insisten, perseveran, persisten en otorgar algún valor al estar allí.

Se los ve inmovilizados. Parecen freezados en sus posibilidades de pensar hasta que algo los detona. O no. “Es que no estamos acostumbrados”, “No te lo esperás” explican como excusándose. “Sabemos repetir”, parecieran decir. “Fuimos enseñados”, podrían justificar.

Saben del éxito de repetir lo esperado, de vender lo leído, de ponerse el cassette para decir lo que se cree que se espera, de suspenderse en instantes eternos para disolverse en alguna cita de autoridad.

Hasta aquí podría tratarse de estudiantes, podría tratarse de docentes, podría tratarse de funcionarios. Podríamos situar algo de esta escena en algunas aulas, en algunas oficinas, en algunas  reuniones de cátedra, en algunas jornadas…

Quienes hayan aprendido a anestesiar sus cuerpos y cuya situación socioeconómica lo permita, llegarán a la universidad. Pareciera ser condición de llegada para la pertenencia académica, dejar atrás las inquietudes adolescentes[1] y entregarse a las quietudes que los claustros académicos ofrecen. Largas horas sentados en bancos que incomodan los cuerpos para mantenerlos erguidos. Cuerpos en atención silenciosa, apoltronados allí, arrinconados.

Pareciera raro pensar en la universidad. Que el pensamiento acontezca en las aulas. Que el pensamiento irrumpa e interrumpa en el dispositivo pedagógico.

En el libro Conversaciones (1995), Gilles Deleuze dedica un capítulo completo a su amigo Michel Foucault. Deleuze y Foucault mantuvieron una amistad filosófica durante largos años. Compartieron las aulas universitarias como compañeros y como profesores. Fue, por supuesto, una amistad política, y justamente una mínima diferencia política, los distanció. Aún así se elogiaban, se leían, se admiraban.

Poco antes de su muerte, Foucault no ocultaba sus intenciones de reencontrarse con Deleuze. Y será Deleuze el elegido para hablar en las honras fúnebres de Foucault. Además, le dedicará un libro a su obra, llamado sobriamente “Foucault” que fuera escrito “por necesidad propia, por admiración hacia él, por conmoción ante su muerte, ante su obra interrumpida”.

Tanto en los reportajes compilados en Conversaciones como en el libro sobre su obra, Deleuze comparte con Foucault las formas de situar el pensamiento.

“Pensar ni consuela ni hace feliz. Pensar se arrastra lánguidamente como una perversión; pensar se repite con aplicación sobre un teatro; pensar se echa de golpe fuera del cubilete de los dados. Y cuando el azar, el teatro y la perversión entran en resonancia, cuando el azar quiere que entre los tres haya esta resonancia, entonces el pensamiento es un trance; y entonces vale la pena pensar.” escribe Foucault en Theatrum philosophicum, prólogo al libro Repetición y diferencia (1968) de Gilles Deleuze.

¿Cómo invocar al azar? ¿Cómo entregarse a él? ¿Cómo crear condiciones para que algo del deseo pueda desplegarse en las aulas?

 

La maquinaria de la estupidez

Foucault sitúa al pensamiento como aquello que lucha contra la estupidez. Estupidez que es considerada por el historiador Ignacio Lewkowicz como una de las producciones del neoliberalismo.

Algo de esta época, algo del dispositivo pedagógico actual pareciera dar lugar a la estupidez y, muchas veces, pareciera dejarse atrapar por ella. Decía Lewkowicz que las prácticas sociales del neoliberalismo producen insensatez inlocalizable, es decir, sin sentidos dispersos en circulación.

Con ello se refería a que en época de capitalismo cognitivo mercantil (tomando una expresión de Suely Rolnik), ya no se trata solamente de la organización disciplinaria de las sociedades, ya no se trata solamente de la búsqueda de ruptura con lo establecido como aquello que oprime, aplasta, coacciona. Hoy las sujeciones son otras. Hoy, lo establecido está dibujado en otra clave, nos encontramos en otro suelo. Los regímenes disciplinarios intentan operar en sociedades de control, hoy la fluidez es nuestro medio y hacer pie en ella no es tarea sencilla. Nuestras fórmulas acusan recibo de su fecha de vencimiento.

Podríamos interrogarnos entonces sobre el sentido de la operatoria de las prácticas disciplinarias modernas en estos tiempos. De la posibilidad que ellas tienen hoy, en otras condiciones de posibilidad. Podemos afirmar que aquellas prácticas en este suelo, son otra cosa. Si bien hoy se repiten algunas formas con aspiraciones disciplinarias, ya no son lo mismo, ya no sucede lo mismo. Pareciera que lo alienante hoy asume otras formas. Podría decirse con Lewkowicz que hoy lidiamos “con la estupidez -que nos impide pensar de cualquier manera-.” Estupidez que no está territorialmente localizada sino que está virtualmente presente. Estupidez que muchas veces nos hace actuar, que nos encuentra diciendo aquello que no soportábamos escuchar, que a veces nos transforma en aquello que no queríamos ser.

Dice Foucault: “La inteligencia no responde a la estupidez: es la estupidez ya vencida, el arte categorial de evitar el error. El sabio es inteligente. Sin embargo, es el pensamiento quien se enfrenta a la estupidez, y es el filósofo quien la mira. Durante largo tiempo están frente a frente, su mirada hundida en este cráneo hueco. Es su cabeza de muerte, su tentación, tal vez su deseo, su teatro catatónico. En última instancia pensar sería contemplar de cerca, con extremada atención, e incluso hasta perderse en ella, la estupidez; y el cansancio, la inmovilidad, una gran fatiga, un cierto mutismo terco, la inercia forman la otra cara del pensamiento —o más bien su acompañamiento, el ejercicio cotidiano e ingrato que lo prepara y de súbito lo disipa.”

¿Cómo evitar, en algunos momentos, las capturas de la maquinaria estupidizante? ¿Cómo no dejarse tomar por ciertas prácticas si hemos sido producidos por ellas? ¿Cómo desactivar la operatoria intimidante del miedo, de la transacción, de la obligación vacía? ¿Cómo no enamorarse del poder[2]? ¿Cómo evitar la indignidad de hablar por otros[3]?

Quizás la posibilidad de situar los dispositivos a través de los que esta maquinaria opera, nos permita, por instantes, desmontarlos. Quizás en el trabajo con otros podamos alertarnos de nuestras capturas.

En el reportaje “La vida como obra de arte” (1987) Deleuze, a través de Foucault, trabaja el pensamiento como archivo audiovisual. Archivo audiovisual en tanto que se trata de las palabras y las cosas, de las dimensiones de lo visible y lo enunciable. Se evita reducir la lectura de los discursos sólo a su dimensión de palabras, de no dejarse atrapar por el juego binario que algunas teorías proponen: verbal-no verbal, verbal- corporal, implícito-explícito, manifiesto-latente. Se trata de situar la necesidad de “abrir las cosas para extraer de ellas su visibilidad”, “de hender las palabras para extraer de ellas los enunciados”. Nos desafían a “que el ojo no se quede en las cosas y se eleve hasta las visibilidades. (…) a que el lenguaje no se quede en las palabras y alcance los enunciados.”

Sabemos que ambas dimensiones son mutuamente irreductibles, sabemos de la disyunción entre ver y hablar, pero también sabemos que ver y hablar se abrazan entretejidos por una dimensión que, al mismo tiempo, se encuentra fuera de ellos. Es así que Foucault y Deleuze nos interpelan: “¿qué es lo que somos hoy capaces de decir, qué somos capaces de ver?” Nos desafían a ir más allá de nosotros mismos.

Es posible introducir aquí la discusión que se abre en torno a la interpretación. Y tener en cuenta que “Si la interpretación no puede acabarse nunca es, simplemente, porque no hay nada que interpretar.” O quizás estarse alerta ya que “La vida de la interpretación (…) es creer que no haya sino interpretaciones.”

Sabernos atrapados en una interminable red de interpretaciones puede habilitarnos a inventar otros sentidos provisorios para esa red o para otra. En las prácticas pedagógicas, las modas teóricas nos hacen hablar, nos invitan a conjugar nuevos verbos, a intentar nuevas acciones.

Quizás la sospecha pueda transformarse en nuestra aliada. Quizás la compañía de los pensamientos que Foucault despliega acerca de los filósofos de la sospecha nos aventure en ensayar posibilidades, sabiendo del riesgo de las rigideces, de la infinidad de sentidos fijos, poderosos, llenos. Quizás el temblor del abrazo entre ver y hablar nos acompañe en un viaje hacia algunas sensibilidades.

Si algo se corporiza en los trabajos de Michel Foucault es la estética de la existencia. Un modo de vivir, de escribir, de investigar desde dónde buscó perderse cada vez en la potencia de nuevos pensamientos, desde donde la impaciencia de la libertad[4] se hizo escritura.

En la Introducción a La arqueología del saber (1969) ironiza y discute con algunos intelectuales que lo increpan interpretándolo como estructuralista, que buscan fijarlo en una tradición francesa que lo atravesó y a la que él ha logrado atravesar: “¿No está usted seguro de lo que dice? ¿Va usted de nuevo a cambiar, a desplazarse (…)? ¿Se prepara usted a decir una vez más que nunca ha sido lo que se le reprocha ser? Se está preparando ya la salida que en su próximo libro le permitirá resurgir en otro lugar y hacer burla como la está haciendo ahora: “No, no, no estoy donde ustedes tratan de descubrirme, sino aquí, desde donde los miro, riendo”. (…) ¿Se imaginan ustedes que me tomaría tanto trabajo y tanto placer al escribir, y creen que me obstinaría, si no preparara (…) el laberinto por el que aventurarme, (…) el laberinto donde perderme y aparecer finalmente a unos ojos que jamás volveré a encontrar? Más de uno, como yo sin duda, escriben para perder el rostro. No me pregunten quién soy, ni me pidan que siga siendo el mismo: es una moral de estado civil la que rige nuestra documentación. Que nos deje en paz cuando se trata de escribir”.

Perderse en la posibilidad vital de dejarse sostener por un pensamiento artista para “superar el saber y resistir el poder” (Deleuze, 1995)

 

Algo insiste

En la historia de la carrera de psicología de la UBA han existido muchos docentes, muchos estudiantes que han encarnado compromisos éticos, estéticos y políticos. Muchas veces pareciera que la fuerza de los dispositivos pedagógicos pudiera ir contra esta historia, pero “algo anda por ahí”, en algunas aulas, en los pasillos, en algunas discusiones. Algo insiste.

Cuenta la historia que Fernando Ulloa realizaba reuniones plenarias con los más de 80 alumnos anotados en el Seminario sobre grupos operativos, a principios de los ‘60. Cuentan que “promovía que, en determinados momentos, nos quedáramos en silencio, pensando en algo que había sido particularmente interesante.” En una de estas oportunidades, entró al aula Risieri Frondizi,  el rector de la Universidad, los vio a todos callados, sin hojas en los bancos, sin estar en situación de examen y preguntó: “¿Qué está haciendo, profesor?”. “Estamos pensando”, contestó Ulloa. Y el rector, al irse, irónicamente dijo: “¿En la universidad?”.

 

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 Notas

 

Referencias bibliográficas

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¿A a quién mata el asesino? ¿Sobre qué bases se distribuye la culpabilidad, la responsabilidad y la inocencia? ¿Cómo pensar el pasaje al acto en su relación con las estructuras clínicas? Más allá de la fascinación mediática que generan los crímenes en un mundo donde el dar a ver convoca al espectador, este libro busca aprehender a través del psicoanálisis la estructura subjetiva de los criminales y su inscripción en vidas singulares.

Publicado originalmente en 2008, esta nueva edición de ¿A quién mata el asesino? agrega tres anexos, resultado de las investigaciones iniciadas a partir de la primera publicación del libro.

Algunos temas

Las vestiduras del crimen | El fenómeno de la violencia | Los "anormales" | Acting out y pasaje al acto | La estructura de la maldad | Crimen y castigo | Homicidios | La responsabilidad penal | La culpa como fenómeno y como estructura | La razón del crimen | El concepto de responsabilidad en psicoanálisis | La criminología y su relación a la psiquiatría | Del motivo a la causa del crimen | El psicótico homicida: casos célebres | Crímenes contemporáneos | Foucault y Pierre Rivière | El cabo Lortie o el mal de la modernidad | El no ha lugar de Althusser | El desprecio de un hombre: el caso Barreda | Masacre escolar: el alumno de Carmen de Patagones | Serial killer | Un nuevo término para viejos homicidios | Gilles de Rais, el llamado Barba Azul | ¿Nuevos asesinos? | El asesino organizado y desorganizado | Diagnósticos de los asesinos seriales | En busca de una causa del crimen | Las fantasías sexuales | La psicopatía | Los trastornos de los manuales diagnósticos | El uso social de los asesinos seriales | ¿Existe una naturaleza criminal? | Dilemas diagnósticos: John Wayne Gacy, el asesino payaso | ¿Cuándo se detiene el asesino? | ¿Por qué Ted Bundy es atrapado? | La confesión de Albert DeSalvo | Entrevista con Dahmer, el caníbal | El tratamiento de los cuerpos | ¿Psicóticos o perversos? | El psicoanálisis frente al homicida.

Buenos Aires: Paidós, 2014.