El psicoanálisis y los psicoanalistas debemos enfrentar en los tiempos actuales de la llamada hipermodernidad, a nuevos desafíos. Por eso, proponemos una clínica orientada no sólo por la descripción de los fenómenos, sino por lo real del sujeto en la civilización, y que ofrezca respuesta, a través de dispositivos de asistencia en urgencia, al sufrimiento que se manifiesta en la época[1].

El abordaje desde distintas disciplinas, articulado, permite el tratamiento y seguimiento de cada caso, singular. Tendrá como propósito producir una torsión de la urgencia generalizada a la subjetivación de la misma, leyendo el acontecimiento como único y no clasificable.

En este contexto, el trabajo de investigación resulta indispensable, en tanto permite conocer las características de las consultas, así como los modos de intervención que en la actualidad se proponen en el ámbito de la atención de este tipo de demanda.

La urgencia y la época

En la actualidad se presentan nuevas formas clínicas en Salud Mental  que requieren una atención eficiente ante la complejidad del problema, siendo la urgencia una presentación cada vez más presente. Es necesaria la lectura de los efectos de la época sobre los sujetos, a fin de diseñar políticas de salud acordes, interrogando los espacios asistenciales clásicos.

El siglo XX, con sus dos guerras mundiales y el avance tecnológico armamentista, ha sido el siglo con mayor cantidad de muertos por acciones bélicas, con las evidentes consecuencias sobre la vida de las personas y sobre la vivencia subjetiva de inseguridad y miedo. Tiempos de incertidumbre fabricada y malvivir en la llamada “ciudad pánico” (Virilio 2007), según la han definido los pensadores de la actualidad.

Asistimos a tragedias que -viniendo del campo de lo social- irrumpen en la subjetividad moderna, creando así nuevas causas para el sufrimiento subjetivo, que tienen su correlato en los fenómenos y síntomas cada vez más frecuentes; por ejemplo, el “ataque de pánico” que reúne dos significantes empleados cotidianamente en los noticieros y que ha sido elevado al estatuto de trastorno.

El psicoanálisis y los psicoanalistas debemos enfrentar en los tiempos actuales de la llamada hipermodernidad, nuevos desafíos. Una clínica orientada no sólo por la descripción de los fenómenos, sino por lo real del sujeto en la civilización, y que ofrezca respuesta, a través de dispositivos de asistencia en urgencia, al sufrimiento que se manifiesta en la época.

Sostenemos la imperiosa necesidad de interrogar acerca del lugar del sanitarismo en el siglo XXI, y esta pregunta nos conduce a localizar los testimonios de aquellos que trabajan en dispositivos asistenciales, quienes sostienen que hay un vertiginoso incremento de manifestaciones sintomáticas que van desde los consumos compulsivos, la agresividad en las relaciones familiares, escolares y laborales.

El fenómeno de la urgencia se expande y generaliza hablando de un traumatismo que habrá que leer como hecho de discurso. La lectura de psicoanalistas y psiquiatras no es la misma, los psiquiatras eligen la descripción de aquellas configuraciones devenidas  trastornos que alejan al paciente de la normalidad; en los manuales estadísticos epidemiológicos, el americano DSM IV y el europeo ICD-10, se aspira a presentar un  fundamento biológico universal, transcultural, con la homogenización de los sujetos. Otra lectura, la del psicoanálisis, sostiene que la reacción frente al traumatismo es muy particular, que se debe escuchar a cada uno en su singularidad y que, por lo tanto, no hay un tratamiento estándar ni preventivo de los efectos de un trauma.

Se establece un nudo fundamental entre la urgencia subjetiva y el psicoanálisis con las dos dimensiones del trauma: el trauma estructural (constituyente) y el trauma como acontecimiento imprevisto, que introduce lo inasimilable a través del encuentro con una contingencia. Las instituciones de salud están atravesadas por la época, que exige pronta resolución de los fenómenos que emergen. Sus diseños, políticas, intervenciones, alcances y límites, lecturas de la realidad, no están por fuera de esta exigencia ya que se requiere de estrategias articuladas entre los diferentes equipos asistenciales; en este caso, entre la guardia, consultorios externos e internación, detectándose en la actualidad, muchas dificultades en los dispositivos asistenciales para alojar adecuadamente a los sujetos que atraviesan esta problemática.

Los profesionales sostienen que en las guardias predominan los casos de maltrato, intoxicaciones por consumo, intentos de suicidio. Y afirman que en la última década se han incrementado las situaciones de violencia y adicciones que, presentándose como lo que “no puede esperar”, se instalan en el centro de la escena, aunque se establecen también grandes diferencias entre la vivencia de demanda de atención inmediata por parte del paciente y la evaluación médica más ligada a la gravedad del caso[2].

Los dispositivos tradicionales, si bien resuelven la urgencia médica vinculada al riesgo, a la seguridad para sí y para terceros, no siempre consideran la urgencia subjetiva, ya que su objetivo está orientado a la desaparición de los síntomas a través de la aplicación de protocolos estandarizados. Sin embargo, las cuestiones ligadas a la misma han alcanzado en nuestra época una complejidad tal que requieren de múltiples intervenciones, siendo insuficiente la exclusivamente médica.

En los hospitales se detecta falta de articulación entre el instante de la consulta en guardia y la consulta en consultorios externos, que podría ser el inicio de un tratamiento. En la mayoría de los casos no llegan a la derivación o no se instalan en el tratamiento si no ha habido alguna subjetivación, singularización del padecimiento por parte del paciente.

El psicoanálisis es una terapéutica que no es como las demás, afirmaba Lacan (1985), y el dispositivo orientado desde la perspectiva psicoanalítica también produce efectos terapéuticos rápidos, ligados a la desaceleración de goce, una reducción del goce implicado en el síntoma del sujeto, que puede relanzar un nuevo ciclo en la dirección de la cura o detenerse allí.

Mientras que para la medicina, la finalización de la urgencia y la estrategia posterior indicada: alta, derivación a consultorios externos o internación, se orientan por la gravedad del caso, la peligrosidad para sí o para terceros, la pronta resolución, desde una lectura psicoanalítica se puede sostener que una urgencia ha finalizado cuando se ha subjetivado, cuando ésta ha dejado de ser algo ajeno para el sujeto; cuando, al ubicar algún acontecimiento en el lugar de la causa, se restituye la trama de sentido, que aunque provisional y destinado a perderse, posibilita el inicio de un tratamiento posible, inmediato o en el futuro; intervención con consecuencias.

La propuesta: DATUS

El diseño del dispositivo como lugar de alojamiento del sujeto, supone una lógica particular en relación al tiempo; introducir una escansión, una pausa frente a la prisa por concluir que el paciente exige y a la que la ciencia médica y/o farmacológica responde. El analista interviene introduciendo esa pausa que permitiría localizar, en principio, el acontecimiento que el sujeto ubica como traumático. Este acto, que apunta a introducir un segundo tiempo lógico -de comprender- entre el instante de ver y el momento de concluir, implica una apuesta para que se abra la posibilidad de transformar la urgencia en urgencia subjetiva.

Es necesario entonces el diseño de dispositivos eficaces para alojar, diagnosticar y dar tratamiento a la urgencia, con las particularidades de la época, considerando lo complejo y múltiple del problema. El abordaje desde distintas disciplinas, articulado, permite el tratamiento y seguimiento de cada caso, singular. Tendrá como propósito producir una torsión de la urgencia generalizada a la subjetivación de la misma, leyendo el acontecimiento como único y singular, no clasificable.

La atención del analista no estará puesta sólo en el síntoma, en los signos de enfermedad ni siquiera del dolor o sufrir del paciente, sino fundamentalmente en el modo de relatarlo, en la particular forma de decir o no decir, por quien, en tanto sujeto, se irá develando a través de esa trama discursiva, yendo más allá de la desaparición del fenómeno en pos de la causa.

Se introducirá otra temporalidad, lógica, del inconsciente, para que la urgencia se despliegue y el sujeto se apropie de ella y se haga responsable del tratamiento que estará dispuesto a darle, despojándose de la posición pasiva frente a los síntomas.

Este dispositivo, que promueve el encuentro con la orientación de un psicoanalista, propiciará el hacer de la demanda un síntoma, producir un efecto sujeto, atravesado por el deseo y el goce, producto de este encuentro.

Mientras que el dispositivo clásico de guardia contempla la evaluación, alivio sintomático y finalización de la urgencia a través de intervenciones protocolizadas, se tratará en esta propuesta de diseñar un dispositivo, DATUS (Sotelo 2015), Dispositivo Analítico para el Tratamiento de las Urgencias Subjetivas, para alojar al sujeto en urgencia, uno por uno, localizando el acontecimiento traumático o las coordenadas en las que la irrupción sintomática aparece, construyendo un relato e intentando establecer alguna hipótesis, provisorias, de la causa. El decir se desplegará a lo largo de las entrevistas que sean necesarias para que se produzca un movimiento de subjetivación de la urgencia, hasta alcanzar el momento de concluir de la misma. Trama particular, única, que abriendo la vía del sentido bordea el más allá, límite de lo real que la urgencia presentifica, el analista propone abrir un tiempo de comprender, tiempo en el que se articularán urgencia, trauma y síntoma. Invención particular; trabajo en el que ese sujeto deberá inventar su vida a partir de este momento, con lo que perdió y con lo que le quedó.

Dirigir la entrevista con una orientación acerca de la búsqueda de la causa, del origen de los acontecimientos, posibilita que el sujeto se encuentre implicado en ellos y se oriente hacia un tratamiento sostenido que evite la consulta esporádica a través de la guardia.

Así, al ubicar la clínica de la urgencia subjetiva como un correlato clínico e incluso como una respuesta al fenómeno de la generalización del trauma, es posible extraer consecuencias en el contexto del psicoanálisis aplicado a la práctica en hospitales, inaugurando una tarea para los analistas: la de buscar, encontrar e inventar nuevos recursos para tratar de responder a las transformaciones que lo nuevo va produciendo.

Desde la perspectiva psicoanalítica, no se trata de una cuestión metodológica sino fundamentalmente ética al realizar un diagnóstico, así las decisiones que se tomen en la consulta de urgencia estarán en relación; caso por caso, no sólo con la estructura que establece cierto tipo clínico (neurosis, psicosis, perversión), sino más bien con la singularidad que lo atraviesa.

Se han desplegado aquí los aportes del psicoanálisis en el diseño de dispositivos para alojar la urgencia, siendo crucial la apuesta a la singularidad, ya que establecerá la política de cada cura, aún en el marco de las políticas públicas, en tanto haya un analista allí.

Mi propuesta de dispositivo para el tratamiento de las urgencias, al que llamé DATUS, expuesta en mi tesis de Doctorado “Aportes del Psicoanálisis en el diseño de los dispositivos para alojar urgencias subjetivas” es el resultado de un largo proceso de investigación que ha comenzado hace más de veinte años y continúa en la actualidad[3] a través de las investigaciones U.B.A.C.yT. que dirijo.

Recientemente hemos finalizado una investigación que se propuso caracterizar a la población que consulta en urgencias, así como los modos de intervención en Hospitales Públicos de la Ciudad de Buenos Aires[4]. Nuestros estudios se centran hoy extender estas indagaciones a Hospitales Públicos de la República Argentina[5].

Intentando profundizar nuestro conocimiento sobre el tema, hemos ido construyendo un lazo con profesionales que cuidadosamente han llevado adelante un laborioso proceso de recolección de datos como colaboradores externos de nuestra investigación, a la vez que muchos de ellos se incorporan en grupos de escritura que producen trabajos para Congresos y publicaciones indexadas.

Este proceso implica llevar adelante una labor de capacitación de los profesionales colaboradores, en un trabajo articulado con Extensión Universitaria a través de nuestro programa Clínica de la Urgencia: Capacitación y Asesoramiento a Profesionales de la Salud, que dirijo con la Especialista Alejandra Rojas. Así, el intercambio de experiencias nos da la posibilidad de conocer las particularidades de la demanda en diversas regiones y realizar un aporte para la creación de estrategias eficaces que permitan alojar la urgencia, atendiendo a la particularidad de cada región, de cada  institución y de cada sujeto, uno por uno.

Referencias bibliográficas

1. Belaga, G. “La urgencia generalizada - las respuestas del psicoanálisis en las instituciones”. En Sotelo, I. (Comp.) Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias del analista. Buenos Aires: JCE. 2005.
2. Lacan, J. “Variantes de la cura tipo”. En Escritos 1 (1955 ed.). Buenos Aires: Siglo XXI Editores. 1985.
3. Laurent, E. “El revés del trauma”. En I. Sotelo (comp.) Perspectivas de la Clínica de la Urgencia. Buenos Aires: Grama. 2009.
4. Miller, J.-A. “De la sorpresa al enigma”. En Los inclasificables de la clínica psicoanalítica. Buenos Aires: Paidós. 1999.
5. Seldes, R. “La urgencia subjetiva” En Sotelo, I. (Comp.) Tiempos de urgencia. Estrategias del sujeto, estrategias del analista. Buenos Aires: JCE. 2005.
6. Sotelo, I. Tiempos de Urgencia. Estrategias del Sujeto, Estrategias del Analista. Buenos Aires: JCE. 2005.
7. Sotelo, I. Clínica de la urgencia. Buenos Aires: JCE. 2007.
8. Sotelo, I. (Comp.) Perspectivas de la clínica de la urgencia. Buenos Aires: Grama. 2009.
9. Sotelo, I. DATUS: Dispositivo Analítico para Tratamiento de Urgencias Subjetivas. Buenos Aires: Grama. 2015.
10. Virilio, P. Ciudad Pánico: el afuera comienza aquí. Buenos Aires: Libros del Zorzal. 2007.

10. Sotelo, I. & Leserre, L. (Comps.) Psicoanálisis orientación lacaniana: recorrido del goce en la enseñanza de Jacques Lacan. Buenos Aires: JCE. 2018.

Los embarazos en la adolescencia marcan el inicio de la conformación de una familia: ¿planificada?, ¿deseada? Este trabajo propone pensar, por un lado, en los condicionamientos de género que determinan embarazos en la adolescencia y, por otro, en el rol del psicoanalista en los equipos interdisciplinarios que trabajan con adolescentes.

Comencemos con dos preguntas: ¿Los embarazos en la adolescencia son deseados? ¿Las adolescentes que quedan embarazadas están buscando ser madres y formar una familia?

El embarazo en la adolescencia puede tomarse como indicador de acceso a la salud en tanto suele concentrarse en las poblaciones más pobres, con condiciones inadecuadas de nutrición y salud de las embarazadas. Hace años que las investigaciones sobre el tema nos muestran que los embarazos en la adolescencia están determinados por los condicionamientos de género que definen a la identidad femenina en función de la maternidad y las tareas domésticas. Este estereotipo social y cultural también determina el acceso a la salud sexual y reproductiva (SSyR). 

Deseo de embarazo

Retomemos la pregunta por el deseo: Los embarazos en la adolescencia suelen no ser planificados o buscados concientemente, pero eso no significa que no sean deseados en la mayoría de los casos. El deseo es algo complejo de definir, pero ya sea que se lo defina conceptualmente desde el psicoanálisis, se utilice la definición de diccionario o se piense en el uso cotidiano de la palabra, no se refiere a una acción voluntaria, planificada, a algo que necesariamente se busque en forma conciente. Entonces, un embarazo no buscado o no planificado no puede definirse como deseado o no deseado sólo por el hecho de no haber sido buscado concientemente.

Los medios masivos de comunicación y muchos profesionales de la salud hablan de “embarazos no deseados” sin tener en cuenta que un embarazo que no ha sido planificado o buscado puede ser de todas maneras un embarazo deseado. Incluso un embarazo que termine en aborto provocado podría haber sido deseado, pero la mujer (adolescente o adulta) no haber podido afrontar la situación o defendido su deseo por sobre la decisión de su familia (pareja y/o padres), que no quería que ese embarazo siguiera su curso.

Si pensamos a los embarazos en la adolescencia sólo como embarazos no deseados dejamos de lado los condicionamientos sociales y culturales, especialmente de género, que contribuyen a “construir” el deseo de embarazo. Los roles que la sociedad supone para las mujeres, como madres, esposas y amas de casa, condicionan la ocurrencia de embarazos en la adolescencia en la medida en que esa es la única manera en que muchas de estas adolescentes sienten que se realizan como mujeres y son reconocidas socialmente como tales.

Perspectiva de género

Si bien muchas veces se utiliza el término género para hablar de las mujeres y la reivindicación de sus derechos, es importante tomar esta perspectiva como aquella que se centra en las relaciones entre los sujetos, determinadas por la construcción de sus identidades de género, las que van armando acerca de su ser hombre y su ser mujer a partir de patrones culturales.

Si pensamos que el ejercicio de la sexualidad suele verse condicionado por la posición subordinada de la mujer y muchas veces por la definición de la identidad femenina asociada a la maternidad, debemos considerar las posibilidades de cada mujer para apropiarse de herramientas que le permitan reflexionar acerca de esos condicionamientos y elegir la manera de actuar frente a ellos.

Tradicionalmente, se atribuyen a las mujeres roles pasivos, de cuidado de los otros, de mayor sensibilidad; se espera que sean madres y esposas y se remitan al ámbito de lo privado. Mientras que a los hombres se les atribuye la actividad, el poder, la fuerza y el rol de proveedores y se les otorga el ámbito de lo público. Estas atribuciones de mujeres y hombres, de lo que se espera de la femineidad y la masculinidad de cada uno, han sido sostenidas por hombres y mujeres a lo largo de la historia y son cuestionadas por los estudios de mujeres y luego por los estudios de género debido a las desigualdades sociales que implican, especialmente la desigualdad de las mujeres como sujetos de derecho. El cuestionamiento se refiere también a la definición de la femineidad y la masculinidad como conceptos cerrados, que responden a roles determinados, que a su vez dependerían del sexo biológico.

Hablar de lo masculino y lo femenino desde una perspectiva de género implica sostener que cada cultura construye su forma de “ser mujer” y de “ser varón” y que además cada sujeto construye su manera particular de ser mujer u hombre.

Entonces, la construcción acerca de la feminidad y la masculinidad se realiza en un entrecruzamiento entre diferentes aspectos: socioculturales, históricos, políticos, económicos, familiares. Y también subjetivos, singulares de cada sujeto. Además de tener en cuenta las diferencias de género como inequidades sociales entre hombres y mujeres, es necesario pensarlas en su relación con las diferencias de clase social, edad, condiciones materiales de vida.

La construcción de las subjetividades femeninas y masculinas determina formas de vivir, de enfermar, de padecer, de buscar placer y de ejercer la sexualidad. Esas construcciones, si bien responden a modelos generales o universales, encuentran características particulares en cada población, grupo etáreo y grupo social.

Tener en cuenta la perspectiva de género al abordar la temática de los embarazos en la adolescencia implica prestar atención al posicionamiento subjetivo que cada uno o cada una puede tomar con respecto a los roles de género, los condicionamientos de las relaciones entre hombres y mujeres y también los condicionamientos con respecto a la salud, especialmente la salud sexual y reproductiva.

Si tomamos como ejemplo la situación de las adolescentes de Villa 20, nos encontramos con que estas chicas piensan que ser mujer es ser madre y sienten que son mujeres si son madres. También piensan que la sociedad las reconoce como mujeres y las respeta sólo si son madres. Para ellas es “natural” que los hombres quieran tener relaciones sexuales. Ellas sólo pueden decir “sí” o “no”, en caso de que sea una propuesta; pero en general sienten que son presionadas y no pueden elegir. Para estas chicas, la iniciación sexual aparece asociada al embarazo como una consecuencia inevitable, a pesar de los cuidados anticonceptivos (Perrotta, 2007).

El psicoanalista en el equipo interdisciplinario

Al hablar del psicoanalista en el equipo de salud nos interesa particularmente evitar la oposición y la exclusión que suele plantearse en el ámbito universitario, especialmente, entre el Psicoanálisis y la Psicología de la salud o cualquier rama profesional que sostenga la posibilidad del trabajo interdisciplinario (Perrotta 2005, 2006 y 2011).

Sostenemos, por otro lado, que el modelo médico hegemónico, el saber ubicado del lado del profesional de la salud y la objetivación del paciente/sujeto no son posicionesexclusivas de los médicos dentro del sistema de salud.

La posición crítica del psicoanalista en el equipo de salud permite poner en evidencia que los sujetos hablan a través de sus cuerpos y sus síntomas y que escuchar al sujeto en su singularidad posibilita, al menos, hacer lugar a los padecimientos subjetivos en lugar de sólo ponerles rótulo con un diagnóstico.

También pensamos que la perspectiva de género y el reconocimiento de los estereotipos que determinan una regulación histórica de los cuerpos, permite abrir una puerta, en el ámbito médico, a la escucha de las mujeres y de cada mujer en su singularidad, al tener en cuenta determinaciones sociales y culturales que se imprimen en la subjetividad de cada una. Nuestra perspectiva sostiene que el psicoanalista en el equipo de salud favorece esa puerta de entrada al introducir una posición crítica al interior del equipo.

Reflexiones

La construcción social y cultural acerca de la femineidad y la maternidad tienen un peso muy importante en la construcción de la subjetividad. Esto se pondrá en juego en las adolescentes de acuerdo a sus diferencias subjetivas al tomar decisiones con respecto a su salud sexual y reproductiva. Cuando hablamos de decisiones no nos referimos sólo a las decisiones voluntarias, conscientes, razonadas; también estamos hablando de las decisiones tomadas inconscientemente, entre ellas, la manera en la que ejercen su sexualidad, que lleva a veces a embarazos no buscados. Los discursos y mandatos familiares —sobre todo maternos—, aunque no sean siempre explícitos e incluso sean paradojales, también tienen un rol importante que determina a las hijas y sus actitudes y decisiones (Perrotta, 2010).

Los embarazos adolescentes, si bien muchas veces no son planeados ni buscados, suelen responder a los mandatos con respecto al rol de la mujer como madre, esposa y ama de casa, mandatos que hacen que las adolescentes de algunos sectores sociales no tomen precauciones (o no las tomen correcta y sistemáticamente) para evitar embarazos tempranos. Esos embarazos no buscados, en general, son de todas maneras aceptados y muchas veces bien recibidos porque se presentan como esperables frente a la conformación de una pareja, una familia y al rol de la mujer en la sociedad y la cultura.

Las condiciones de vida de estas adolescentes y los roles estereotipados que asignan a mujeres y varones, contribuyen a que su constitución subjetiva las lleve a veces a ser lo único que sienten que pueden ser: madres y esposas. Esto, sumado al conocimiento errado (o desconocimiento) con respecto a sus cuerpos y al uso de métodos anticonceptivos, provoca frecuentemente embarazos no buscados.

Prestar atención a las características de las adolescentes de sectores populares y a los condicionamientos de género para diseñar una estrategia de promoción de la SSyR para ellas, debe dejar lugar a las singularidades de cada una y a crear otros espacios donde esas singularidades sean escuchadas. En esta tarea, el psicoanalista tiene un rol fundamental en el equipo interdisciplinario.

Referencias Bibliográficas

CHECA, S. (comp.), 2003, Género, sexualidad y derechos reproductivos en la adolescencia, Ed. Paidós, Bs. As.

GOGNA, M., (comp.), 2005, Embarazo y maternidad en la adolescencia. Estereotipos, evidencias y propuestas para políticas públicas. CEDES. Bs. As.

LAMAS, M., 1996, Usos, dificultades y posibilidades de la categoría “género”, en Lamas, M. (Comp.), El género: la construcción cultural de ladiferencia sexual,Porrúa, México.

PANTELIDES, E., 2004, Aspectos sociales del embarazo y la fecundidad adolescente en América latina, in Notas de Población Año XXXI Nº 78, Naciones Unidas, CEPAL, Santiago de Chile.

PERROTA, G., 2005, Aportes del Psicoanálisis al trabajo interdisciplinario en salud sexual y reproductiva, en Memorias de las XII Jornadas de Investigación Primer Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR: Avances, nuevos desarrollos e integración regional. Secretaría de Investigaciones. Facultad de Psicología. UBA. Argentina.

PERROTTA, G., 2006, El Psicoanalista en el Primer Nivel de Atención de la Salud, en Trimboli et al. (comp.), Encrucijadas actuales en Salud Mental, Librería Acadia Ed., Bs. As. Argentina.

PERROTTA, G., 2007, Embarazos en la Adolescencia: ¿Accidente, deseo, destino?, enMemorias de XIV Jornadas de Investigación y Tercer Encuentro de Investigadores del MERCOSUR: "La Investigación en Psicología, su relación con la práctica profesional y la enseñanza". Facultad de Psicología. UBA. Secretaría de Investigaciones. Argentina. ISSN: 1667-6750. Págs. 282 a 284.

PERROTTA, G., 2008, Los profesionales de salud mental y la perspectiva de género en el acceso de adolescentes a la salud sexual y reproductiva, en Trimboli, A. et al. (comp.), Modernidad, Tecnología y Síntomas Contemporáneos. Perspectivas clínicas, políticas, sociales y filosóficas, AASM, Serie Conexiones, Bs. As., Argentina, págs. 744/746.

PERROTTA, G., 2010, La perspectiva de género en salud sexual y reproductiva, en Memorias del II Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XVII Jornadas de Investigación y Sexto Encuentro de Investigadores del MERCOSUR: “Clínica e Investigación. Contribuciones a las Problemáticas Sociales".Facultad de Psicología. UBA. Secretaría de Investigaciones. Argentina. ISSN: 1667-6750. Págs. 289/290.

PERROTTA, G., 2011, Concepciones de Sujeto, Cuerpo y Síntoma en Medicina y Psicoanálisis, en Memorias del III Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XVIII Jornadas de Investigación y Séptimo Encuentro de Investigadores del MERCOSUR: “Clínica e Investigación. Contribuciones a las Problemáticas Sociales". Facultad de Psicología. UBA. Secretaría de Investigaciones. Argentina. ISSN: 1667-6750. Págs. 164/168.

La Cátedra Clínica del Autismo y de la Psicosis en la Infancia, a cargo de la Dra. Silvia Tendlarz, organizará el próximo 6 de octubre las III Jornadas de Autismo denominadas “La Práctica Analítica con Niños Autistas y Psicóticos”. En el marco de las mismas, compartimos el siguiente trabajo, realizado por la propia Dra. Tendlarz en el Coloquio Affinity Therapy, organizado por la Universidad de Rennes II y tomando como referencia las investigaciones y las prácticas contemporáneas. ¿Cómo aproximar al niño autista? ¿Cómo acercarse, el analista al niño, y cómo acercar el niño al analista? Respetar sus intereses específicos y, como analista, hacer uso de ellos, parece ser la clave para que encuentre su salida singular.

Los niños se presentan usualmente encerrados en sus intereses, en sus movimientos reiterados, en su encapsulamiento, aparentemente desconectados de aquello que sucede a su alrededor. Algunos niños hablan, otros no. Algunos quedan absorbidos por determinados objetos o movimientos, otros por la visión de una imagen determinada. No existe un niño-tipo, tampoco en el autismo. Antes bien, todos son diferentes en su singularidad.

Se suele llamar a los intereses, a las pasiones del niño, obsesiones. ¿Qué lugar darles en un tratamiento y en la vida de un niño? ¿Son obstáculos que hay que corregir o eliminar?

El testimonio de Ron Suskind sobre la manera que logra aproximarse a su hijo, Owen, a través de los dibujos de Disney, respetando su objeto de interés, la pasión de su hijo, da cuenta de un trabajo posible a partir de las invenciones del niño.

Jean-Claude Maleval trabajó sobre los distintos tipo de borde autista que van desde la apoyatura sobre el cuerpo, la creación de un objeto, el borde dinámico, hasta su borramiento. Esto sin duda va en el sentido de la diversidad, que en la actualidad se examina en términos de espectro autista y permite afirmar que, aunque el autismo es un funcionamiento singular que se mantiene estable a lo largo de toda la vida, eso no impide que haya transformaciones en las que se apoya el tratamiento analítico a partir de las invenciones del sujeto.

¿Qué nos enseña la diversidad clínica acerca de las pasiones del niño autista y de su tratamiento?

Entrar en contacto

Cuando Marcos, de 9 años, se encuentra por primera vez con su analista, colega de la cátedra, no entraba en contacto con él. Se violentaba ante el menor intento de acercamiento. Solía llegar a su consultorio con un conjunto de pequeños objetos, en los que se incluía un CD en mal estado. El analista intentó algunas intervenciones alrededor de estos objetos sin lograrlo. Finalmente logró captar su atención cuando puso el CD en la computadora. Desde entonces el niño busca pasar la película en forma reiterada en cada sesión, pero solo le interesan los títulos del inicio y los créditos de los finales. El resto de la película la pasa a gran velocidad. El analista incluyó luego otro objeto, su celular, filmó las partes de la película que le interesaban y le ofreció verlas. Marcos osciló entonces entre la computadora y el celular, y comenzó a interesarse por los movimientos del analista, miró dónde se sentaba, hacia dónde caminaba, lo seguía con la mirada y, en ocasiones, emitió sonidos. Luego se inauguró una serie de intercambios entre el niño y su analista en los que se quitaron, alternadamente, el celular. Marcos se interesó a continuación por escenas de películas de Disney: en una, Lilo y Stich discuten, en otra Pinocho camina cantando. Durante esas escenas se acercó al analista, rió, manipuló su cuerpo, le tomó la cara y lo miró fijamente a los ojos.

Se suele hablar de la ruptura del lazo del autista cuando en realidad se trata de un "lazo sutil" que el niño mantiene de acuerdo a sus posibilidades subjetivas. En la medida en que el analista establece un contacto con el niño a partir de su punto de interés, puede operar de modo tal de producir una apertura hacia nuevos objetos y otros circuitos. La fijeza de la visión del comienzo y del fin de los dibujos animados se mueven hacia otras secuencias, aunque no cambia el punto de interés. El analista se vuelve un doble real en el que Marcos fija su mirada, y al hacerlo, expande su encapsulamiento en un "autismo de a dos".

Dentro de una historieta

Durante el primer encuentro con una niña de diez años, con una entonación particular me hizo entrar en su mundo de dibujos animados en el que todo debía repetir en forma exactamente idéntica, tanto los movimientos como las palabras. Ella me indicaba qué hacer y qué decir. "¡Repite!", me ordenaba, y luego me decía la frase que tenía que repetir. Hablaba usando frases de los dibujos que le permitían comunicarse con su entorno. A través de la copia de los dibujos animados, me encontré yo misma formando parte de ellos. Ninguno de esos dibujos, que variaban de canal de televisión y de horarios, eran conocidos por mí. Pero a través de ellos me relató una y otra vez un accidente que tuvo siendo más pequeña y que produjo un fuerte impacto sobre ella. También organizaba la reproducción de juegos televisivos. Me hacía una pregunta, me daba tres opciones, yo tenía que encontrar una respuesta, y ella exclamaba: "¡Correcto!", con alegría. Poco importaba si las respuestas que yo daba al azar eran verdaderas o falsas, la reproducción misma era lo importante. Junto a los dibujos animados fue incluyendo juegos que exigían la misma repetición y orden que me indicaba. Los cambios se operaban guardando la misma estructura de funcionamiento. Es más, me encontré diciéndole al despedirme "¡Correcto!", con la misma entonación, casi sin pensarlo, frente a algo que ella decía, y recibí de ella una sonrisa, y más tarde un abrazo.

Ser parte de sus dibujos animados, aún sin llegar a conocer más que el fragmento por ella elegido para su repetición, me enseñó muchas cosas. La niña me colocó rápidamente en una posición de doble real en la transferencia. Tenía que imitar sus movimientos de modo tal de borrar toda diferencia, inversión de la ecolalia y de la ecopraxia. Los dibujos animados cobraron vida a través de este encuentro con la paciente y me encontré frente a un guión establecido que ella me dictaba y que no tenía ninguna resonancia ni sentido para mí. El respeto de su invención, el mundo animado por dibujos y frases extraídas de ellas, lograron interactuar con el analista como doble real sin que se volviera intrusivo, de modo tal que experimentara menos angustia. 

Respetar la invención

Un niño de 7 años, diagnosticado como Asperger, tenía un interés específico por los barcos. Se encontraba perfectamente escolarizado y la mayor parte de su tiempo lo dedicaba a dibujar, a armarlos con los legos y a hablar acerca de ellos. En Ushuaia los barcos ocuparon un primer lugar. Los traslados de la familia lo trajeron al gran Buenos Aires, lejos de los barcos pero en un lugar lleno de trenes y subtes (metros) para sus traslados. Sorprendentemente, de la misma manera que se ocupó de los barcos en su primer análisis, su "pasión" recayó sobre los trenes en su análisis conmigo. Conocía todos los recorridos. Los dibujaba en un papel y también marcaba sus conexiones mientras que armaba un mapa. Estaba especialmente atento a los horarios, a los anuncios relacionados con las estaciones y los detalles de los medios de transporte. Con una extraordinaria memoria visual podía describir en detalle las manivelas, los distintos elementos con los que se conecta un vagón con otro y, particularmente, los movimientos mecánicos de esos enganches cuando los vagones se mueven o se separan. Cada sesión el niño me hacía partícipe de su información sobre los trenes. Escuchaba con atención sus descripciones, aunque a veces me  resultaba difícil seguir sus visualizaciones de esos mecanismos. En una ocasión, los padres le compraron libros de historia para que se pudiera ocupar de otras cosas. Trajo sus libros a la sesión y, sin dudarlo, me mostró el mapa que encontró del primer subte en Buenos Aires. Los trenes organizaban su vida, sus rutinas y su aprendizaje, sin una mayor preocupación por los otros. Contento con su análisis, quería mudarse frente al consultorio.

Este niño me enseñó que las llamadas obsesiones o intereses específicos de un niño autista no son un obstáculo para que el niño construya un mundo con otros, tanto por su escolaridad, por su relación familiar o por el lazo transferencial. Por tratarse de un modo de funcionamiento, el niño mismo logró transformar el tema de interés tomando los elementos de su entorno. Podría no haberlo hecho. No es necesario vivir en África para tener miedo a los tigres. Que lo hiciera muestra su posibilidad de desplazarse en el tema de interés pero manteniendo la misma modalidad de relación con aquello que lo "apasiona".

El tratamiento analítico

En un análisis primero se trata de entrar en contacto con el niño autista sin que sea experimentado como invasor, de situarse junto a él, conocer sus "pasiones", su mundo, cuáles son sus intereses y con qué recursos cuenta. No hay que forzarlo a dejar determinadas conductas e intereses en nombre de lo que normalmente tendría que hacer, ni de enseñarle cómo comportarse. La educación forma parte de otro ámbito institucional. Tampoco se trata de arrebatarle el objeto autista para que tome nuevos objetos. El objeto autista, el doble autista y los intereses específicos o islas de competencia son las invenciones que le permiten mantenerse en un mundo de seguridad tal como lo plantea Maleval. Durante el trabajo en transferencia se trata de desplazar el encapsulamiento autista y de construir un espacio lúdico con la inclusión de la metonimia de objetos, de las secuencias reiteradas que el niño va armando y de las palabras utilizadas que terminan formando parte de la lengua privada del niño. Como lo indica Eric Laurent, se trata de lograr desplazamientos en contigüidad, a sabiendas que la inclusión de lo nuevo se acompaña de una cesión de goce que afecta al cuerpo y que disminuye las explosiones de violencia y de automutilación. El analista puede ocupar el lugar de doble real, de destinatario o de una presencia que acompaña su trabajo, a partir del sutil lazo que entabla el niño autista.

Las percepciones laterales y la cadencia de la musicalidad descriptas por Donna Williams; el pensamiento en imágenes, en palabras y la percepción en patrones de Temple Grandin; la captación iterativa de los números y de las letras en lo real de Daniel Tammet; dan cuenta de cómo en el autismo intervienen los registros imaginario, simbólico y real, junto a una topología del espacio que le es propia. A eso se añade el lugar central que ocupa el interés específico del niño.

La diferencia suele inquietar, y no solo en el autismo, genera miedo a lo desconocido e incluso puede conducir a la segregación. Respetar la invención de cada niño, de sus intereses específicos, hacer uso de ellos, permite aproximarse y aproximar al niño autista para que encuentre su salida singular en las mil y una maneras con que se habita el mundo. Desde esta orientación, la terapia de afinidad y el psicoanálisis tienen mucho para decir a sabiendas que cada niño es único.

Un paciente “psicosomático” es aquel que tiene propensión a enfermar como modo de reaccionar a los problemas de la vida y a cualquier situación estresante. En este trabajo se pretende demostrar como los cuidadores de familiares enfermos de cáncer, como de otras patologías crónicas, por estar sometidos al stress constante que significa cumplir con sus cuidados, tienen mayor predisposición a padecer enfermedades psicosomáticas.

El comienzo de una enfermedad crónica, como el cáncer, es un punto de inflexión en la trama del ciclo vital familiar y de los ciclos vitales individuales de cada miembro. Surgen pensamientos y sentimientos inesperados y contradictorios que complican el afrontamiento en la crisis: incertidumbre, estados de ansiedad, pena, impotencia frente a lo que parece irreversible y la necesidad de cambiar el estado de vida que ya no se adapta a los nuevos requerimientos. (Rolland 2001). Estas nuevas necesidades demandan un desafío para la familia que está involucrada en la crisis, peroes el cuidador del enfermo quien se ocupa de tomar las decisiones respecto de la enfermedad y llevarlas a cabo.

Lo anteriormente mencionado, más las exigencias incrementadas de la situación de cuidado, generan estados de sobrecarga y estrés que debilitan el bienestar del cuidador. Sin embargo, la vivencia subjetiva del cuidador depende del tipo de relación que se tenga con el enfermo crónico. Para Biegel (1991) el paciente enfermo o discapacitado representa un estresor objetivo para los cuidadores.  Algunas conductas de los pacientes como no comer, dormir poco, problemas de memoria, incapacidad para cuidarse solos son estresores y producen consecuencias negativas para los cuidadores que se olvidan de ocuparse de ellos mismos.

El estrés y la activación del eje hipofisosuprarrenal

Biegel (1991) menciona que por el cambio en la epidemiología de enfermedades agudas a crónicas (se extienden por un periodo mayor a seis meses con diferentes grados de incapacidad y con pronósticos diversos), decreció el índice de mortalidad e incrementó la posibilidad de que los individuos desarrollen en edad avanzada enfermedades crónicas. Paralelamente, el sistema de pago a los hospitales llevó a que la estadía delos pacientes fuera más corta y el cuidado de los mismos recayera en las familias o en la pareja, afectando su equilibrio por la irrupción de la enfermedad. El cuidador familiar principal (mayoritariamente mujeres) no es plenamente consciente o desconoce totalmente (al igual que el resto de su familia) los riesgos que conlleva el desempeño del rol en forma prolongada.

El Dr. Selye (1930), a travésde sus investigaciones biológicas, estableció una definición funcional del stress: “es el estado que se manifiesta por un síndrome específico, el Síndrome General de Adaptación (SGA) consistente en todos los cambios inespecíficos [estimulación suprarrenal, involución de los órganos linfáticos, úlceras gastrointestinales, pérdida de peso, alteraciones de la composición química del organismo, entre otras], inducidos dentro de un sistema biológico”. O sea, es la suma de todos los efectos inespecíficos (es decir, sobre muchos órganos, sin selectividad) de factores (actividad normal, agentes productores de enfermedades, drogas, etc.) que pueden actuar sobre el organismo. A estos agentes que pueden producir stress se los denominó alarmógenos (stressor agents), para diferenciarlos del resultado de su accionar: stress.[1]

Patrono, R.; Fernández, A. (2010) afirman que al stress que se encuentra dentro de los fenómenos normales, y por tanto necesario, se lo denomina eutrés ó stress bueno, cuando supera ciertos límites se torna nocivo y se denomina distrés o stress malo. Lazarus (1988) ha desarrollado el concepto de vulnerabilidad para definir la tendencia de cada individuo a reaccionar, ante cierto tipo de acontecimientos, con stress psíquico o con un grado mayor de stress que otro individuo.

ElDr. López Rosetti afirma que “se entiende por estrés aquella situación en la cual las demandas externas o internas superan nuestra capacidad de respuesta. Se condiciona así una alarma orgánica que actúa sobre el sistema nervioso, cardiovascular, endocrino, e inmunológico, provocando un equilibrio psicofísico y el consecuente condicionamiento de la (posible) enfermedad” (Patrono, R.; et al, 2010).

Patrono, R.; et al. (2010) afirman que el aparato psíquico debe autorregularse con el medio. Cuando este funcionamiento se ve perturbado por causas internas y/o externas, tanto por su intensidad como por su perdurabilidad en el tiempo, se manifiesta una falla en el proceso adaptativo, paralelamente con una serie de fenómenos que dan cuenta de la vulnerabilidad, entrando en una situación de riesgo somático.

El estado de salud (o el mantenimiento de la homeostasis) es interpretado como el resultado tanto de una correcta reactividad ante diferentes estresores internos o ambientales, como de una armónica secuencia de manifestación de los ritmos en las funciones psicofisiológicas, tales como el comportamiento psíquico, neural, endocrino e inmunológico de forma participada. (Patrono, R.; et al, 2010)

Para dar cuenta de este proceso tomaremos el desarrollo que propone Selye (1930) como respuesta al stress, dividiéndolo en tres etapas o fases:

Fase de Alarma: Detección de un evento desestabilizador. En esta situación se produce una reacción de aviso, durante la que baja la resistencia por debajo de lo normal. Es la primera instancia para producir las reacciones instantáneas y automáticas que se componen de una serie de signos siempre iguales, aunque de mayor a menor intensidad. Biegel (1991) afirma que cuando una enfermedad crónica irrumpe en una familia, las respuestas habituales de los integrantes dejan de ser funcionales y, por lo tanto, comienza una crisis. Las tareas de cuidado varían según el tipo y estadio de la enfermedad. Además,eldescubrimiento de que un familiar padece de cáncer o de alguna otra enfermedad crónica es en sí mismo una situación cargada de elementos negativos, que pueden ser sentidos como unarma letal, si se ven en ellos un peligro inminente. Además, estas circunstancias pueden despertar diferentes emociones negativas como rabia,miedo,tristeza, incertidumbre, ansiedad.

Fase de resistencia o adaptación: Este se denomina stress agudo. En esta etapa se observaevaluación de las estrategias de afrontamiento. El individuo, de acuerdo a sus recursos, experiencias previas, historia evolutiva, apoyo social, estado emocional, etc., ajusta sus posibilidades como un intento de superar o neutralizar el evento desestabilizador que percibe como amenaza. Tengamos en cuenta que este es un proceso exclusivamente subjetivo que puede no coincidir con la realidad objetiva. El organismo hace frente al estresor. Los cuidadores familiares a menudo se cargan excesivamente de tareas, creyendo que pueden con todo, o que no hay otra forma de afrontar la situación.

La vida entera gira en torno al cuidado y en el camino se pierde tiempo personal, actividades, fuerza física y emocional. Cuando esto ocurre hablamos del fenómeno de lasobrecarga (Biegel, 1991), situación en la que el cuidador familiar siente que está desbordado, sobrepasado por el cuidado. Es una variable a ser considerada ya que Biegel señala que el grado de carga es predictor de depresión e institucionalización. En términos generales, la medida de carga se obtiene por dos vías, una objetiva (tiempo, esfuerzos y recursos objetivamente invertidos en la tarea de cuidado) y una subjetiva (percepciones del cuidador, sentimiento de sobrecarga, distress y malestar). Los fenómenos de sobrecarga en el cuidador familiar generan un deterioro de la salud mental y física del mismo, por lo que deben ser evaluados. Es común que los cuidadores se sientan más hábiles para el cuidado que el resto del entorno familiar, monopolizando, por así decirlo, las tareas y sobrecargándose, sin saber los costos reales de tal comportamiento.

Todos estos riesgos suelen ser desconocidos por el familiar cuidador. Biegel (1991) hace una larga lista con los problemas que debe afrontar todo cuidador familiar, entre ellos podemos destacar las crecientes necesidades que hay que cubrir del enfermo crónico, las conductas disruptivas, la pérdida de tiempo personal, falta de apoyo del resto de la familia y de las instituciones pertinentes, desgaste físico y emocional, entre otras. En resumen, el cuidador familiar está expuesto seriamente al estrés, y por tanto, se encuentra en situación de vulnerabilidad.

Sin embargo, hay varios estudios que indican que personas que se enfrentan al estrés crónico de cuidar a sus parientes enfermos poseen altos niveles de efectos positivos.  Es decir, que el stress y el afecto positivo no están en un continuo, pero no son opuestos, pueden ir en líneas paralelas, operar en formas independientes, coexisten. (Folkman, 1986)

Por ejemplo algún tipo de afrontamiento -“esfuerzos orientados tanto hacia la acción como intrapsíquicos, para manejar (tolerar, reducir, minimizar) las demandas ambientales e internas y los conflictos que surgen entre ellas” (Folkman, 1999)- permite a las personas mantener un bienestar positivo dentro del estrés. Por ello, se observa que muchas de las esposas ancianas que viven con un paciente están satisfechas con su rol de cuidadoras y no perciben el distrés emocional que esta tarea les causa.

Fase de desgaste o agotamiento: La persistencia y/o la intensidad del estímulo estresor, sumadas a la imposibilidad del organismo para hacer frente a esos requerimientos de afrontamiento, llevan a una instancia de evaluación negativa. Se inhibe la acción y se entra en un estado caracterizado por desarrollar múltiples patologías, pudiendo llegar a poner en riesgo la vida. Lo que se menciona stress crónico. (Patrono, R.; et al, 2010)

Tajer (2008) afirma que la reacción de estrés tiene unagran utilidad si se restringe a periodos breves. Sin embargo, en estado permanente de alarma se produce una activación crónica de este mecanismo adaptativo que tiene efectos nocivos. La persistencia de la activación de un mecanismo preparado para situaciones breves se asocia con gran número de enfermedades psicosomáticas como las úlceras de estrés, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones hormonales y las psicológicas.

Los cuidadores

Los cuidadores deben estar preparados para los cambios de roles permanentes y para manejar cierto grado de incertidumbre. Moos (1989) dice que la enfermedad crónica genera una gran disrupción en toda la dinámica familiar. Este autor propone, desde la teoría de las crisis, que la enfermedad puede pensarse como un punto de ruptura en el sistema familiar e individual, una suerte de pérdida del equilibrio, de la homeostasis, donde las respuestas y estrategias que venían siendo usadas ya no sirven y la crisis exige encontrar un nuevo equilibrio, nuevas formas de afrontar la situación. Las respuestas habituales son inadecuadas frente al nuevo escenario y es preciso que el individuo y la familia emprendan un reajuste global. Este es sin dudas uno de los grandes desafíos que plantea el comienzo de una enfermedad crónica en la familia, en particular del cuidador familiar, definido como “quien se ocupa prioritariamente de tomar las decisiones respecto de la enfermedad y de llevarlas a cabo” (Seidmann, S; Bail Pupko, V.;Acrich; L; Stefani,D,2001). Sin embargo, el cuidado de un enfermo crónico supone un gran estrés para el cuidador e implica costos emocionales, físicos y materiales (Biegel, 1991). Cuando una enfermedad irrumpe en la familia de modo agudo, el nivel de alteración es mucho mayor que si se tratara de una enfermedad de comienzo gradual.

Para explicar lo mencionado en el párrafo anterior, citaré a Rolland (1988), quien presenta una categorización psicosocial de la enfermedad crónica usando cuatro variables (comienzo, curso,  consecuencias, grado de incapacidad). El comienzo puede ser gradual o agudo. Una afección de comienzo gradual presenta un tipo de factor estresante diferente del que impone una crisis súbita o grave. La envergadura del reajuste de la estructura familiar, de los roles, las estrategias de afrontamiento, pueden ser las mismas para ambos tipos de enfermedad pero en las que tienen un comienzo agudo, los cambios emocionales y prácticos se condensan en un breve tiempo y exigen mayor movilización para manejar las crisis.

Una enfermedad de curso constante se caracteriza por un acontecimiento inicial y una posterior  estabilización de la condición biológica. Esta fase se caracteriza por algún déficit bien definido. Tanto el paciente como sus cuidadores se enfrentan a un cambio semi permanente que es estable y previsible. Cuando la familia y el paciente ya saben manejar la enfermedad pueden hacer planes para el futuro sin la constante incertidumbre de las enfermedades progresivas.

Por último, las enfermedades de curso recurrente o episódico se distinguen por la alternancia de periodos de estabilidad de duración variable, caracterizados por un bajo nivel  o total ausencia de síntomas, con momentos de crisis o agravamiento. Con frecuencia la familia lleva una vida normal pero con alguna incertidumbre de que pueda volver a ocurrir alguna recaída. Por su característica de episódica, requiere una flexibilidad que permita un desplazamiento pendular entre dos formas de organización familiar: una para los periodos de crisis y otra para los periodos de remisión.  En cuanto al desenlace de las enfermedades crónicas, Rolland las distingue en: mortales, no mortales o con reducida expectativa de vida. La principal diferencia entre estos desenlaces consiste en la medida en que la familia siente la pérdida anticipada y los profundos efectos que esto conlleva.

La última variable menciona la incapacidad o no que es consecuencia de la enfermedad.  La discapacidad puede ser el resultado de un deterioro del funcionamiento mental o cognoscitivo, de la percepción, del movimiento, de una disminución de la producción de energía o de la deformidad u otras causas de estigma social. Los diferentes tipos de incapacidad implican diferencias en los ajustes específicos que se necesitan en la familia. Algunas enfermedades crónicas no son incapacitantes. En algunas enfermedades, la incapacidad es más grave al comienzo y ejerce su mayor influencia en ese momento. En las enfermedades progresivas la incapacidad se vislumbra como un problema que se agravará en fases posteriores de la enfermedad, lo que le da a la familia más tiempo para prepararse para los cambios esperados.

Simbiosis

Muchas veces, entre los cuidadores que luego padecen de enfermedades psicosomáticas y sus familiares enfermos se observan vínculos del orden de las relaciones narcisistas, como por ejemplo los lazos simbióticos. Para Bleger (1978), la simbiosis es una estrecha interdependencia entre dos o más personas que se complementan para mantener controladas, inmovilizadas y en cierta medida satisfechas las necesidades de las partes más inmaduras de la personalidad, que exigen condiciones que se hallan disociadas de la realidad y de las partes más maduras e integradas de la personalidad. Las primeras constituyen en el adulto la parte psicótica de la personalidad, lo que Bleger ha designado como el núcleo aglutinado.La parte psicótica de la personalidad se mantiene fuertemente segregada de la parte neurótica de la personalidad y de sus niveles más integrados.El núcleo aglutinado está formado por las identificaciones más primitivas, en las que no se establecieron una discriminación entre yo y no-yo, y se caracteriza por una fusión (falta de discriminación) en la pareja parental y entre esta última y el yo del paciente.O sea que el núcleo aglutinado no se caracteriza por la confusión sino por la fusión de sus elementos integrantes. La confusión aparece cuando el núcleo aglutinado ha invadido el yo más integrado.

El control del objeto aglutinado determina entonces el establecimiento deuna relación simbiótica y la probabilidad de adquirir enfermedades somáticas. De la amplitud del objeto aglutinado dependen la subjetivación, el sentido de realidad y el sentimiento de identidad. Todos estos procesos van siempre ligados entre sí. La simbiosis es muda, sólo se hace manifiesta en sus momentos de ruptura. Se asienta sobre el proceso de identificación proyectiva: hay un empobrecimiento o vaciamiento del depositante y una dependencia de lo depositado. Por lo tanto, tenemos que tener en cuenta que la vivencia subjetiva y el sentimiento de bienestar del cuidador dependen de que el tipo de vínculo con el enfermo crónico sea o no simbiótico.

Además, si la meta del cuidador, por medio de sus cuidados es solo mantener el lazo afectivo, es decir, que el enfermo viva, mas allá de la sobrecarga que al primero le genere, las situaciones que ponen en peligro este lazo originan reacciones específicas en el cuidador. Cuanto mayor es el potencial de la pérdida, más intensas son estas reacciones y más variadas. Algunas de las reacciones son las mismas que se generan cuando persiste la activación del mecanismo del estrés. O sea, enfermedades psicosomáticas como las úlceras de estrés, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones hormonales y alteraciones psicológicas.

Duelo

Teniendo en cuenta la relación que el cuidador conserve con el enfermo, también será importante (a nivel subjetivo e identitario) el tema de la pérdida de este ser al que han atendido durante largo tiempo. El psiquiatra George Engel (1961) explica que la pérdida de un ser querido es tan traumática psicológicamente como herirse en el plano fisiológico.

El duelo es una reacción psicológica ante la pérdida de una persona por fallecimiento, por lejanía, o puede ser el dolor emocional que se produce por haber perdido algo significativo en nuestras vidas, como alguna capacidad o facultad. Por lo tanto, produce una desviación del estado de salud y bienestar.

Freud (1917), en el artículo “Duelo y Melancolía”, explica que en el duelo existe un estado de ánimo doloroso, una pérdida de interés por el mundo exterior, una pérdida de la capacidad de amar y una inhibición general de todas las funciones psíquicas (empobrecimiento anímico). La resolución del duelo implica que el sujeto va comprendiendo gradualmente que el objeto amado no existe más. Este trabajo de duelo culmina cuando el yo queda libre y sin inhibiciones, depositando la libido sobre un nuevo objeto, es decir, es capaz de recatectizar el mundo. Se necesita de un periodo de tiempo para que la persona vuelva a un estado de equilibrio psicológico. El examen de la realidad muestra que el objeto no está más, que se debe quitar la libido de ese objeto y se va abriendo camino a la sustitucióncuando el objeto va perdiendo el valor psíquico. Por ejemplo, cuando una persona pasa por una confitería donde iba con X y piensa ”ya no esta más” o cuando está esperando el llamado que no llega y dice “ya no me llama más” (Freud, 1917).

Por su parte, Nasio (1992) afirma que el dolor del duelo no es el dolor de haber sufrido una pérdida, sino el dolor de reencontrar lo que se perdió, sabiéndolo uno irremediablemente perdido. Para algunos autores el dolor surge de la separación, pero para Nasio lo que duele en el trabajo del duelo no es tanto la ausencia del ser querido como su reencuentro, la investidura y la sobreinvestidura de la representación psíquica que tenemos del ser amado y perdido. Por lo tanto, para este autor, lo que duele es encontrarse de nuevo con la cosa amada para al final poder desprenderse de ella definitivamente. Lo que duele es amar de nuevo, pero sin que esté la persona imaginaria que sostiene ese amor. Cuando alguien muere perdemos el armazón imaginario que nos permitía amarlo mientras vivía. Esto es lo que perdemos, pero no es la pérdida la que genera el dolor del duelo, es el hecho de encontrarnos mil veces con la representación del objeto amado y perdido pero sin el sostén imaginario que el otro significaba cuando vivía.Este sostén imaginario es mi propia imagen devuelta por el otro vivo y amado; ahora que ya no está, vuelvo a descubrir huellas y su amor sin reencontrar por ello mi propia imagen. El trabajo del duelo consiste en habituarme a estar en el silencio de lapresencia del otro perdido, pero sin el soporte de mis imágenes. (Nasio, 1992)

Según Lacan, estamos de duelo por aquel para quien ocupábamos el lugar de su falta. Esto significa ocupar por momentos, y sin saberlo, el lugar del deseo. Entonces, para que hagamos el duelo de una persona desaparecida se necesitan dos condiciones: que esta persona haya contadopara nosotros como sostén imaginario y que hayamos ocupado para ella el lugar de objeto de deseo. Se tratan de dos niveles cruzados: el nivel imaginario de reenvío de imágenes y el nivel fantasmático en que uno de los partinaires toma el lugar de objeto de deseo.En un vínculode amor, los miembros de la pareja se sitúan en uno y otro nivel, cada cual a su manera. Por lo tanto, con Lacan se podría decir: para que haya duelo de un ser desaparecido, es preciso que con este ser haya una doble relación: de amor y de fantasma.(Nasio, 1992)

Según Worden (2004) el duelo en adultos mentalmente sanos dura alrededor de seis meses y poseediferentes reacciones patológicas, como por ejemplo, tristeza, culpa, autorreproche, por no haber sido suficientemente amables, por no haberse ocupado a tiempo. Otro de los sentimientos es la ansiedad, que puede oscilar entre la sensación de inseguridad hasta fuertes ataques de pánico. Algunas de las reacciones físicas son el vacío en el estómago, presión en el pecho o en la garganta, sensación de despersonalización, falta de aire, debilidad muscular, falta de energía. Por lo tanto, si estas experiencias persisten durante largo tiempo en el proceso del duelo podríamos estar hablando de lo que se denomina duelo en psicosomática.

Este es el proceso de enfermar luego delfallecimiento de un ser querido. El dolor del duelo en estos casos es el dolor por la ausencia de algo o alguien que nunca se había dado por perdido antes. Esta ausencia no había sido simbolizada, como para que su percepción fuera un reencuentro. Es decir, que esta ausencia se constituye en el dolor y no en el duelo (Ulnik, 2002).

Según Ulnik (2002), esto quiere decir que el sujeto tiene siempre presente y actual la pérdida, porque el objeto nunca se constituyó como perdido irremediablemente, cada vez que falta provoca en el sujeto la noticia simultánea de su ausencia y presencia. Ausencia porque ya no está más y presencia porque como su huella mnémica no ha sido categorizada como tal (porque no hubo simbolización de la ausencia primaria) su recuerdo insiste como una percepción (no del objeto, porque sino estaría alucinado) de un dolor que lo eterniza. Ese dolor es el dolor del cuerpo, de la enfermedad que es producto de un desplazamiento del dolor y que ocurre como consecuencia de una retracción narcisista y un intento de simbolización.

Conclusión

La aparición de una enfermedad crónica representa un punto de quiebre en el ciclo vital familiar (Seidmann y otros, 2001). Además de las demandas usuales, el cuidador familiar o la persona en proceso de duelo, se enfrenta a conductas disruptivas que le suponen un gran costo emocional. El deterioro del enfermo altera su identidad y con ello la relación que mantenían. Cuidar a un enfermo crónico implica en muchos casos un estrés con múltiples facetas. El cuidador o la persona que sufrió una pérdida debe estar preparada para afrontar sus propios sentimientosy poner en marcha respuestas adecuadas.

A modo de cierre,citaré algunas frases que plasman los tres ejes anteriormente mencionados (stress, simbiosis, duelo). Estas citas son tomadas de un grupo de cuidadores de enfermos crónicos, al que concurrí hace unos años para observar el rol del psicólogo en el ámbito comunitario.Las expresiones son de una cuidadora que asistía al grupo,a la cual nos referiremos como laSra. T. En ese momento, ella tenía 67 años de edad yhabía sido la cuidadora de Horacio, con quien convivió durante 40 años. Horacio había quedado ciego hacía algunos años, mientras ambos estaban viviendo en Brasil; padecía cáncer de vejiga y murió a los 75 años a fines de diciembre de 2009.Se habían conocido en el Teatro Colón, donde Sra. T era bailarina y él realizaba tareas administrativas. No tuvieron hijos y emigraban a diferentes países a causa del trabajo de ella. Cuando Horacio quedó ciego, decidieron regresar a Argentina y se instalaron en la casa de los padres, ya fallecidos.

Veamos algunas frases que ilustran el cansancio y el stress de esta señora, provocados por cuidar asu pareja: “Hacía un montón de cosas así pequeñitas para que élsaliera [del hospital]. Yo tenía un exceso de energía (…) lo cuidaba a él porque había una conexión (…) Si le estaba dando el té con leche en la boca, y lo que yo hacía de darle de gotita en gotita...y yo pensaba que cuando superara ese cuadro de infección iba a volver a casa conmigo, y como estaba respondiendo… (…) Era obvio que yo lo iba a acompañar, como lo había acompañado los últimos 4 meses”.

En el transcurso de los encuentros, esta señora también describióla relación con su marido como simbiótica e hizo referencia a su duelo: “¿Quién soy yo? No consigo, no consigo ser yo. No me encuentro a mí. Perdí mi identidad. Si yo pudiera, hubiera hecho transfusión de piel, si yo hubiera podido, le hacía transfusión de energía. (…)¿Vos sabés quién era Horacio? Yo soy un 20 por ciento de lo que era él. Él era profesor, director, coordinador, padre. Era un amor inmenso, éramos como siameses, era una relación muy simbiótica.”

“Nunca fui al cementerio. Tuve un sueño que era en un lugar intemporal y se me aparecía Hori y yo le decía: ¿qué haces acá si estas muerto? No, estoy vivo. Estoy acá. Pero si vos te moriste hace una semana… y con mi propia voz, gritando, me desperté. Sueño constantemente con él, pero este fue tan tangible, fue más concreto.”

Un día, la Señora T se levantó de su asiento y nos dijo: “Perdonen, estepantalón se me cae, tengo que ponerme el cinturón porque sino se me cae el pantalón y desabrochado se me cae igual.”. Después, en ese mismo encuentro,afirmó: “tengo terribles dolores de cabeza, el corazón me galopa (…) Estoy muy desmejorada de salud. Tengo arritmias, taquicardia. La cama me tira (…) Adelgacé doce kilos”.

Gracias a estos dichos, podemos repetir que el paciente enfermo o discapacitado representa un estresor objetivo para los cuidadores, aunque su ayuda hacia el otro sea altruista. Algunas conductas de los pacientes, como no comer, dormir poco, problemas de memoria, incapacidad para cuidarse solos, son estresores y producen consecuencias negativas para los cuidadores que se olvidan de ocuparse de ellos mismos. Muchas veces, estas consecuencias negativas son las enfermedades psicosomáticas.

Podemos pensar que esto fue porque además de la reactivación del sistema del estrés, ante la respuesta a los diferentes estresores (crecientes necesidades que hay que cubrir del enfermo crónico, las conductas disruptivas, falta de apoyo del resto de la familia, etc), no tuvo tiempo para situar en el plano significante el efecto de aquello que impactó. O sea, el impacto sobre lo imaginario también produce efectos en el cuerpo.Por eso hay que intervenir rápidamente para que el sujeto pueda poner en movimiento el simbolismo, para evitar la inscripción directa en el cuerpo (Guir, J., 1983) de aquello no elaborado preconscientemente hasta el momento, por ejemplo, los diferentes estresores antes mencionados y el duelo por un ser querido, con el cual se mantenía un lazo simbiótico.

Por lo tanto, nosotros como psicólogos tenemos la responsabilidad especial de ayudar a los cuidadores de pacientes de enfermedades crónicas a aumentar el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, para reducir el estrés, la sobrecarga, la ansiedad, la depresión, aumentar los significados de la vida y los sentimientos de determinación, tomando una solución acertada. Además, deberíamos poder prevenir consecuencias graves en la evolución de las enfermedades, al poder diagnosticar los factores psicológicos y de stress que las desencadenan, las predisponen o las empeoran.

El trabajo anterior fue elaborado en el marco de la materia “Fisiopatología y enfermedades Psicosomaticas”,a cargo del Dr. Jorge Ulnik.

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