Resumen

En nuestra época, el paradigma médico subyace con gran preponderancia en la práctica profesional. El área de salud mental no se presenta como una excepción a la regla. En el presente, se tomará un caso extraído de la experiencia en un establecimiento que se caracteriza por la formación profesional, en su carácter de “hospital escuela”. Nuestro caso singular presupone un camino para enfrentar la urgencia, una práctica profesional que no deja de poner de manifiesto los preceptos y la práctica científica que lleva implícita. Los dispositivos utilizados, las preguntas formuladas al paciente, la escucha del profesional, la disposición del espacio, son analizados en pos de rastrear aquellos elementos del paradigma médico-científico en el que se enmarca una institución, y en ella una práctica determinada. En este sentido la mirada psicoanalítica es un desafío para trabajar desde una perspectiva diferente. Se apunta a la urgencia desde la subjetividad del paciente, en entredicho claro con la objetividad científico médica y el paradigma del “bien para todos”, ubicando la singularidad del caso, alejándolo de la taxonomía medico-científica que propone “la urgencia” para llevarlo al plano de “las urgencias” desde una mirada psicoanalítica.

Introducción

En el presente desarrollo se intentará contraponer lo que se entiende como dos perspectivas diferenciadas, a saber: la de un psicoanalista y la de un profesional enmarcado en una lógica médica. Desde el análisis de un caso clínico, extraído en el marco de la Práctica Profesional “Clínica de la Urgencia”, se buscará dar cuenta de ello, sin dejar de lado el soporte institucional que lo enmarca.

Sobre la institución

El principal objetivo que tiene este establecimiento es brindar una asistencia de alta complejidad y de gran calidad académica, procurando la promoción, protección y prevención de la salud. Orientado hacía la mejora de la calidad de vida y el bienestar de las personas desde una atención integral, se destaca por llevar a cabo la formación de una gran cantidad de estudiantes universitarios, de alumnos de postgrados en residencias, concurrencias, entre otros. Por este motivo comúnmente se lo nomina como “hospital escuela”.

Este hospital cuenta, dentro del servicio de Salud Mental, con diversos dispositivos: Guardia, Consultorios externos, Internación, Hospital de día, Admisión e Interconsulta. Se puede sostener que en el espacio de Admisión existe una demanda que sobrepasa la capacidad de respuestas, ya que los turnos de consulta que se otorgan en el espacio de Salud Mental son para dentro de tres meses. Esta cuestión nos remite a la crisis que se encuentra atravesando el sistema de salud en general. Pero más allá de ello, cabe preguntarnos cómo es alojada la urgencia en dichas situaciones, ya que pierde importancia por qué el sujeto consulta en ese momento y no en otro. En algunas ocasiones, desde este espacio se les sugiere a los pacientes que vayan a la guardia para que desde allí les otorguen un turno por fuera de los programados.

Sin embargo, desde la guardia del hospital en relación al ámbito de salud mental, se establecen tres criterios que determinan la “urgencia” y la necesidad de que el paciente reciba una consulta por fuera de las programadas. Los criterios son: riesgo para sí o para terceros, psicosis (que desde su criterio implica alucinaciones y delirios) e impulsividad. Se puede pensar que desde esta lógica la urgencia se encuentra programada. Tal como lo establece Belaga (2004), existe un programa universal establecido por el discurso científico que se erige como verdadero. Determinando lo traumático, en este caso, determina lo que es urgente y lo que no. No contemplando la urgencia como subjetiva, no siendo leída en su singularidad, se trata de un “para todos”. Cabe destacar también que en la actualidad no hay psicólogo de guardia.

Por otro lado, es importante mencionar que las entrevistas en el área de admisión son conducidas por psiquiatras. En caso de que se trate de un turno programado, cuenta con la asistencia de un psicólogo. Según el caso se determina si sólo se  necesita  recibir tratamiento psicológico o si se requiere también de un tratamiento psiquiátrico.

Sobre los dispositivos: El uso de la Cámara Gesell

En el dispositivo de admisión flotante, al cual asisten los pacientes que tienen un turno programado y los que son derivados de guardia, se hace uso de la Cámara Gesell para que los estudiantes “presenciemos” la entrevista. Los alumnos no acompañamos al profesional, sino que seguimos la entrevista a través de un vidrio. Se puede plantear que bajo este dispositivo se “borra” el encuentro de los cuerpos que supone la clínica. El paciente queda ubicado en el lugar de objeto, objeto de miradas, del cual se supone que se “extraerá” un saber. En todas las entrevistas presenciadas los pacientes aceptaron esta cuestión. En dichas circunstancias se puede pensar que el paciente se ubica en una posición pasiva frente al “saber” médico. Es posible argumentar que el médico, el Otro, queda ubicado en el lugar de ideal del yo, lo que éste diga será sugestivo para el sujeto (Freud, 1921).

Sobre el caso: Voces que hablan… ¿oídos que no escuchan?

La paciente es una mujer de 35 años, vive en Capital Federal y hace seis años que está casada. Cuatro años atrás estudiaba Teología, pero debido a un “accidente” tuvo que abandonar la carrera. Actualmente estudia Ciencias Sagradas y no trabaja. Además, menciona que desde el 2002 se encuentra realizando tratamientos con diversos profesionales y que tuvo muchos diagnósticos diferentes. Antes de ser recibida por la psiquiatra, a la paciente se le da a completar un test. Mientras lo hace, se la deja sola en el consultorio.

La paciente plantea que “la madre la trajo de prepo, engañada, al hospital”, que salieron a pasear y al pasar por el hospital le sugirió hacer una consulta. Manifiesta que la intención de su madre es saber si el diagnóstico que le dieron es el adecuado, saber si está bien tratada, porque no la ve bien. La paciente expresa que no está conforme con “no tener una vida continua”, que “la salud sube y baja”. Sostiene que ella es unapersona que tiene la capacidad de estudiar y de trabajar.

Se le pregunta qué fue lo que aconteció en el 2002. Expresa que en dicho momento presentaba dificultades para concentrarse en los textos que tenía que leer para sus estudios. Manifiesta que escuchaba voces “todos sabían algo que yo no sabia”. Comenta que en aquel entonces hablaba con un hombre “que podría ser su padre” que le contaba sus problemas, que según ella “eran delirios”. Ella dice: “Pensaban que yo sabía algo que no sabía”. En relación a esto, plantea la posibilidad de que en el 2002 su “intoxicación” se debió a haber escuchado a dicho hombre sin tener “herramientas”. Considera que quizás “se detonó un gen de insalubridad mental”. Pero como el hombre se murió no pudo cotejarlo, ya que no puede reafirmar que él le dijo esas cosas.

Manifiesta que en el 2006 volvió a escuchar voces. Fue aproximadamente un mes después de su casamiento. Las voces le planteaban: que se había equivocado de hombre y que se iba a separar. Desde sus dichos, eran más que voces, era un “taladro mental”. Sostiene que en la actualidad están en problemas y que no saben si se van a separar o no.

Luego, comenta que en el 2007 la internaron.  Se le pregunta dónde estuvo internada y expresa no saber, “le preguntás a mi mamá si querés”, dice. Asimismo resalta que el año pasado se la pasó encerrada en su casa y que se sostuvo rezando delante de una cruz.

Casi al finalizar, se le pregunta insistentemente sobre el tema de las voces, si ella considera que son reales. Frente a esta pregunta, empieza a contar un recuerdo, se la interrumpe y se le vuelve a preguntar lo mismo con otras palabras. Empieza a hablar, se la vuelve a interrumpir y se le pregunta nuevamente lo mismo. Finalmente, la paciente plantea que las voces no son reales, pero expresa que no son un producto de su cabeza, que “vienen como pensamientos desde afuera”. Sostiene que desde su concepción religiosa puede existir “alguna fuerza del mal que te tiente”.  Pero le plantea a la psiquiatra que eso lo tendría que hablar con otra persona, ya que excede al campo de la ciencia. Frente a esto, la psiquiatra le contesta que igualmente lo suyo es “patológico”.

Tal como lo enuncia Lacan (1955), el inconsciente en la psicosis esta ahí, presente. Las voces que la paciente escucha, que “vienen como pensamientos desde afuera”, son fenómenos del orden del significante que el sujeto no puede atribuirse a sí mismo. Estos provienen de una exterioridad, como algo ajeno que irrumpe: “no son producto de mi cabeza”. Se puede pensar, que la sujeto se ve invadida por una intrusión del significante. Algo ocurre en su cabeza, pero la sujeto no esta allí articulada. Esto nos permite pensar que no se trata de significantes que retornan en lo simbólico, sino que retornan en lo real. Asimismo, desde las expresiones de la paciente estas voces le dicen algo y son dirigidas a ella: “te vas a ir al infierno”, “te equivocaste de hombre”, es decir, que le conciernen. Es por ello que se puede pensar a estas voces como trastornos del lenguaje, como fenómenos elementales que nos permiten decir algo de la estructura subjetiva. Se puede sostener que en este caso lo real irrumpe bajo la forma de una alucinación verbal.

Pero en el presente caso, ¿cómo son leídas estas alucinaciones verbales? Si bien la profesional que lleva a cabo la entrevista es una psiquiatra y no un psicoanalista, cabe mencionar lo siguiente. En el presente caso, la paciente es interrumpida en reiteradas oportunidades para que responda las preguntas, no dejando fluir su discurso. Al parecer, la psiquiatra busca ciertas respuestas que le permitan “estampillar al sujeto” e incluirlo dentro de una categoría diagnóstica (Seldes, 2004), razón por la cual no puede escuchar más allá de ello. Tal como lo enuncia Lacan hablando de la psicotécnica (1950), “las respuestas están determinadas en función de ciertas preguntas, ellas mismas registradas en un plano utilitario, tienen su precio y su valor en límites definidos que nada tienen que ver con el fondo de aquello que está en juego en la demanda del enfermo”.

Se puede argumentar que la insistencia y el “no escuchar” producen un efecto “negativo”, ya que la paciente decide no expresar ciertas cuestiones: “eso lo tendría que hablar con otra persona, ya que excede al campo de la ciencia”. Frente a esto, la psiquiatra se ubica en una posición de saber: “igualmente, lo suyo es patológico”. Estas intervenciones parecieran estar ubicadas en una clínica de la mirada que se soporta en los aspectos fenomenológicos.

Por el contrario, desde el psicoanálisis (Lacan, 1955) se entiende que cuando los significantes no dialectizan, no “hacen cadena”, al sujeto no se le puede pedir que asocie. La alucinación entendida como síntoma psicótico no presenta entonces desciframiento simbólico. Por este motivo, se plantea que en la psicosis el analista debe ocupar el lugar de “secretario del alienado”, dando de esta manera espacio al testimonio singular que tiene el sujeto para dar (Leserre, 2009), enmarcado en una clínica de la escucha que se sostiene en la lógica del caso por caso, del uno por uno.

Por otro lado,  cabe preguntarnos qué es lo que marca un antes y un después en la vida de esta sujeto. Ella refiere que paralelamente a que comenzó a escuchar las voces, hablaba con un hombre que le contaba sus “delirios”, el cual “podría ser su padre”. En relación a esto, cabe cuestionarnos si en este punto la sujeto se confronta con algo del orden de la paternidad. Frente a lo cual el sujeto no encuentra los significantes para responder. Pero ¿qué es lo que la trae a la consulta actual? ¿Dónde localizamos la urgencia en este caso? Si bien la paciente indica que “fue traída de prepo por su madre”, ella en definitiva acepta y acude a la consulta, quedando de esta manera implicada. Asimismo, plantea que la preocupación de la madre gira en torno al diagnóstico, a si es adecuado o no. Nos podemos preguntar si aquí no se puede ubicar algo en el plano de la urgencia subjetiva. Se puede pensar la posibilidad de que la sujeto se “sostenga” en ciertos significantes relativos a un diagnóstico y que estos al ser cuestionados por la madre generan un quiebre en el equilibrio con el que la vida de esta sujeto se sostiene (Sotelo, 2009).

La dimensión de trabajo que propone Seldes (2004) frente a la urgencia subjetiva es la de escuchar la demanda de cada sujeto. Esto supone que el sujeto en su urgencia tenga a quien dirigirla. La invitación es a construir un relato, alojando al sujeto, ubicando lo que para cada uno es urgente y procurando que la misma se transforme en urgencia del sujeto (Sotelo, 2009). Desde esta perspectiva,  la urgencia siempre es algo excepcional. En este caso, si planteamos que se busca estampillar al sujeto en una categoría diagnóstica, estamos suponiendo que la excepción desaparece para entrar en una especie de catálogo general.

Sobre el paradigma: El médico y el psicoanalítico

A partir de lo antedicho, se puede sostener que el paradigma que atraviesa a este hospital es el que actualmente predomina e implica a las instituciones de salud: el médico. Desde este, el síntoma es entendido como algo a ser eliminado, los tratamientos apuntan a esta cuestión y la eficacia de los mismos deriva del éxito o no de estos propósitos. El sujeto se busca, tal como lo enuncia Sotelo (2004, 2009), en su objetividad, en lo observable y tienen como objetivo sacarlo de su condición de enfermo, “curarlo”. Se apunta a “hacer el bien”, se busca una mejora de la calidad de vida y se proponen salvar vidas desde una ética del bien para todos.

Muy por el contrario, el psicoanálisis se inscribe en una ética del bien-decir (Leserre, 2009). No se trata de obrar de la mejor manera para el bien de todos, si no de pensar qué tiene cada sujeto para decir. El síntoma envuelve diversas cuestiones complejas en cada caso de manera única y singular. Desde esta perspectiva lo importante del síntoma no es la definición nosográfica sino la materialidad significante que este tiene, que “parasita” el cuerpo sufriente (Laurent, 2000). El sujeto del que se ocupa el psicoanálisis es un sujeto atravesado por el deseo y por el goce. Para el psicoanálisis los efectos del goce son incalculables (Leserre, 2009). Tal como lo enuncia Miller (1991) “No se trata de la armonía del sujeto con su ambiente, con su organismo. Porque el concepto mismo de sujeto impide pensar la armonía del sujeto con cualquier cosa en el mundo. El concepto de sujeto es, en sí, disarmónico con la realidad”. Sin embargo, el psicoanálisis tiene algo para decir en relación al sufrimiento del ser hablante, de lo particular del fracaso.

Resulta pertinente ubicar el paradigma que predomina, ya que éste determina principalmente los dispositivos asistenciales y las intervenciones que los profesionales llevan a cabo.

Conclusión

Frente a lo antedicho, nos podemos preguntar qué lugar le queda al psicoanálisis en las instituciones donde el paradigma médico predomina. Lacan (1950), haciendo referencia al lugar del psicoanálisis en la medicina, indica que el mismo ocupa un lugar marginal y extra-territorial ya que se lo admite pero como una suerte de ayuda externa. A pesar de ello, tal como lo enuncia Sobel (2009), la clínica de la urgencia supone un modo de realización del psicoanálisis aplicado a la terapéutica, lo que supone la inserción de esta práctica en un dispositivo que le es ajeno por estar regido por el discurso de la medicina. Sin embargo, esto no indica que no sea un espacio apropiado para que el psicoanálisis juegue allí su partida, ya que el mismo supone una serie de saberes que nada tienen que ver con la clasificación de la ciencia actual. Muy por el contrario, posibilita a quienes dirigen su demanda un modo diferente de hacer con su sufrimiento, no se lo silencia sino que se busca que el sujeto pueda implicarse en él.  Es decir, que el psicoanálisis no sólo tiene algo para “aportar”, si no que tiene algo para decir allí, en relación a dicho sujeto.

Para finalizar resulta pertinente hacer una aclaración: la profesión no determina la ética con la cual el profesional se conduce. No es condición ser psicólogo para poder alojar la demanda del paciente. Se puede pensar que lo determinante es la orientación que cada profesional tenga.

Trabajo premiado en el IV Congreso Internacional de Investigaciones y Práctica Profesional en Psicología.

Bibliografia

Belaga, G. (2004) “La urgencia generalizada: La práctica en el hospital” en La urgencia generalizada: La práctica en el hospital, Belaga (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Freud, S. (1921) “Psicología de las masas y análisis del yo” en Obras completas, Tomo XVIII. Amorrortu, Buenos Aires, 1990.

Lacan, J. (1955) Las psicosis. Seminario III. Editorial Paidós, Buenos Aires, 1981.

Lacan, J. (1950) “Psicoanálisis y medicina” en Intervenciones y textos 1, Manantial, Buenos Aires, 1991.

Laurent, E. (2000) Psicoanálisis y Salud Mental .GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Leserre, L. (2009) “Urgencia y psicosis” en Perspectivas de la clínica de la urgencia, Sotelo (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Miller, J-A. (1987) “Enseñanzas de la presentación de enfermos” en Matemas I. Manantial, Buenos Aires.

Miller, J-A. (1991) Lógicas de la vida amorosa Manantial, Buenos Aires.

Seldes, R. (2004) “La urgencia subjetiva, un nuevo tiempo” en La urgencia generalizada: La práctica en el hospital, Belaga (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Sobel, G. (2009) “El diagnóstico en la urgencia: ¿síntoma o trastorno?” en Perspectivas de la clínica de la urgencia, Sotelo (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Sotelo, I. (2007) “Capitulo 1: El sujeto en la urgencia institucional” en Clínica de la urgencia. JCE Ediciones, Buenos Aires.

Sotelo, I. (2007) “Capitulo 2: Urgencia y Psicosis” en Clínica de la urgencia. JCE Ediciones, Buenos Aires.

Sotelo, I. y Belaga, G (2009) “Trauma, ansiedad y síntoma: lecturas y respuestas clínicas” en Perspectivas de la clínica de la urgencia, Sotelo (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

Sotelo, I. (2009) “¿Qué hace un psicoanalista en la urgencia?” en Perspectivas de la clínica de la urgencia, Sotelo (comp.) GRAMA ediciones, Buenos Aires.

 

 

Por Mirta La Tessa

Un paciente “psicosomático” es aquel que tiene propensión a enfermar como modo de reaccionar a los problemas de la vida y a cualquier situación estresante. En este trabajo se pretende demostrar como los cuidadores de familiares enfermos de cáncer, como de otras patologías crónicas, por estar sometidos al stress constante que significa cumplir con sus cuidados, tienen mayor predisposición a padecer enfermedades psicosomáticas.

El comienzo de una enfermedad crónica, como el cáncer, es un punto de inflexión en la trama del ciclo vital familiar y de los ciclos vitales individuales de cada miembro. Surgen pensamientos y sentimientos inesperados y contradictorios que complican el afrontamiento en la crisis: incertidumbre, estados de ansiedad, pena, impotencia frente a lo que parece irreversible y la necesidad de cambiar el estado de vida que ya no se adapta a los nuevos requerimientos. (Rolland 2001). Estas nuevas necesidades demandan un desafío para la familia que está involucrada en la crisis, pero es el cuidador del enfermo quien se ocupa de tomar las decisiones respecto de la enfermedad y llevarlas a cabo.

Lo anteriormente mencionado, más las exigencias incrementadas de la situación de cuidado, generan estados de sobrecarga y estrés que debilitan el bienestar del cuidador. Sin embargo, la vivencia subjetiva del cuidador depende del tipo de relación que se tenga con el enfermo crónico. Para Biegel (1991) el paciente enfermo o discapacitado representa un estresor objetivo para los cuidadores.  Algunas conductas de los pacientes como no comer, dormir poco, problemas de memoria, incapacidad para cuidarse solos son estresores y producen consecuencias negativas para los cuidadores que se olvidan de ocuparse de ellos mismos.

El estrés y la activación del eje hipofisosuprarrenal

Biegel (1991) menciona que por el cambio en la epidemiología de enfermedades agudas a crónicas (se extienden por un periodo mayor a seis meses con diferentes grados de incapacidad y con pronósticos diversos), decreció el índice de mortalidad e incrementó la posibilidad de que los individuos desarrollen en edad avanzada enfermedades crónicas. Paralelamente, el sistema de pago a los hospitales llevó a que la estadía de los pacientes fuera más corta y el cuidado de los mismos recayera en las familias o en la pareja, afectando su equilibrio por la irrupción de la enfermedad. El cuidador familiar principal (mayoritariamente mujeres) no es plenamente consciente o desconoce totalmente (al igual que el resto de su familia) los riesgos que conlleva el desempeño del rol en forma prolongada.

El Dr. Selye (1930), a través de sus investigaciones biológicas, estableció una definición funcional del stress: “es el estado que se manifiesta por un síndrome específico, el Síndrome General de Adaptación (SGA) consistente en todos los cambios inespecíficos [estimulación suprarrenal, involución de los órganos linfáticos, úlceras gastrointestinales, pérdida de peso, alteraciones de la composición química del organismo, entre otras], inducidos dentro de un sistema biológico”. O sea, es la suma de todos los efectos inespecíficos (es decir, sobre muchos órganos, sin selectividad) de factores (actividad normal, agentes productores de enfermedades, drogas, etc.) que pueden actuar sobre el organismo. A estos agentes que pueden producir stress se los denominó alarmógenos (stressor agents), para diferenciarlos del resultado de su accionar: stress.[1]

Patrono, R.; Fernández, A. (2010) afirman que al stress que se encuentra dentro de los fenómenos normales, y por tanto necesario, se lo denomina eutrés ó stress bueno, cuando supera ciertos límites se torna nocivo y se denomina distrés o stress malo. Lazarus (1988) ha desarrollado el concepto de vulnerabilidad para definir la tendencia de cada individuo a reaccionar, ante cierto tipo de acontecimientos, con stress psíquico o con un grado mayor de stress que otro individuo.

El Dr. López Rosetti afirma que “se entiende por estrés aquella situación en la cual las demandas externas o internas superan nuestra capacidad de respuesta. Se condiciona así una alarma orgánica que actúa sobre el sistema nervioso, cardiovascular, endocrino, e inmunológico, provocando un equilibrio psicofísico y el consecuente condicionamiento de la (posible) enfermedad” (Patrono, R.; et al, 2010).

Patrono, R.; et al. (2010) afirman que el aparato psíquico debe autorregularse con el medio. Cuando este funcionamiento se ve perturbado por causas internas y/o externas, tanto por su intensidad como por su perdurabilidad en el tiempo, se manifiesta una falla en el proceso adaptativo, paralelamente con una serie de fenómenos que dan cuenta de la vulnerabilidad, entrando en una situación de riesgo somático.

El estado de salud (o el mantenimiento de la homeostasis) es interpretado como el resultado tanto de una correcta reactividad ante diferentes estresores internos o ambientales, como de una armónica secuencia de manifestación de los ritmos en las funciones psicofisiológicas, tales como el comportamiento psíquico, neural, endocrino e inmunológico de forma participada. (Patrono, R.; et al, 2010)

Para dar cuenta de este proceso tomaremos el desarrollo que propone Selye (1930) como respuesta al stress, dividiéndolo en tres etapas o fases:

Fase de Alarma: Detección de un evento desestabilizador. En esta situación se produce una reacción de aviso, durante la que baja la resistencia por debajo de lo normal. Es la primera instancia para producir las reacciones instantáneas y automáticas que se componen de una serie de signos siempre iguales, aunque de mayor a menor intensidad. Biegel (1991) afirma que cuando una enfermedad crónica irrumpe en una familia, las respuestas habituales de los integrantes dejan de ser funcionales y, por lo tanto, comienza una crisis. Las tareas de cuidado varían según el tipo y estadio de la enfermedad. Además, el descubrimiento de que un familiar padece de cáncer o de alguna otra enfermedad crónica es en sí mismo una situación cargada de elementos negativos, que pueden ser sentidos como un arma letal, si se ven en ellos un peligro inminente. Además, estas circunstancias pueden despertar diferentes emociones negativas como rabia, miedo, tristeza, incertidumbre, ansiedad.

Fase de resistencia o adaptación: Este se denomina stress agudo. En esta etapa se observa evaluación de las estrategias de afrontamiento. El individuo, de acuerdo a sus recursos, experiencias previas, historia evolutiva, apoyo social, estado emocional, etc., ajusta sus posibilidades como un intento de superar o neutralizar el evento desestabilizador que percibe como amenaza. Tengamos en cuenta que este es un proceso exclusivamente subjetivo que puede no coincidir con la realidad objetiva. El organismo hace frente al estresor. Los cuidadores familiares a menudo se cargan excesivamente de tareas, creyendo que pueden con todo, o que no hay otra forma de afrontar la situación.

La vida entera gira en torno al cuidado y en el camino se pierde tiempo personal, actividades, fuerza física y emocional. Cuando esto ocurre hablamos del fenómeno de la sobrecarga (Biegel, 1991), situación en la que el cuidador familiar siente que está desbordado, sobrepasado por el cuidado. Es una variable a ser considerada ya que Biegel señala que el grado de carga es predictor de depresión e institucionalización. En términos generales, la medida de carga se obtiene por dos vías, una objetiva (tiempo, esfuerzos y recursos objetivamente invertidos en la tarea de cuidado) y una subjetiva (percepciones del cuidador, sentimiento de sobrecarga, distress y malestar). Los fenómenos de sobrecarga en el cuidador familiar generan un deterioro de la salud mental y física del mismo, por lo que deben ser evaluados. Es común que los cuidadores se sientan más hábiles para el cuidado que el resto del entorno familiar, monopolizando, por así decirlo, las tareas y sobrecargándose, sin saber los costos reales de tal comportamiento.

Todos estos riesgos suelen ser desconocidos por el familiar cuidador. Biegel (1991) hace una larga lista con los problemas que debe afrontar todo cuidador familiar, entre ellos podemos destacar las crecientes necesidades que hay que cubrir del enfermo crónico, las conductas disruptivas, la pérdida de tiempo personal, falta de apoyo del resto de la familia y de las instituciones pertinentes, desgaste físico y emocional, entre otras. En resumen, el cuidador familiar está expuesto seriamente al estrés, y por tanto, se encuentra en situación de vulnerabilidad.

Sin embargo, hay varios estudios que indican que personas que se enfrentan al estrés crónico de cuidar a sus parientes enfermos poseen altos niveles de efectos positivos.  Es decir, que el stress y el afecto positivo no están en un continuo, pero no son opuestos, pueden ir en líneas paralelas, operar en formas independientes, coexisten. (Folkman, 1986)

Por ejemplo algún tipo de afrontamiento -“esfuerzos orientados tanto hacia la acción como intrapsíquicos, para manejar (tolerar, reducir, minimizar) las demandas ambientales e internas y los conflictos que surgen entre ellas” (Folkman, 1999)- permite a las personas mantener un bienestar positivo dentro del estrés. Por ello, se observa que muchas de las esposas ancianas que viven con un paciente están satisfechas con su rol de cuidadoras y no perciben el distrés emocional que esta tarea les causa.

Fase de desgaste o agotamiento: La persistencia y/o la intensidad del estímulo estresor, sumadas a la imposibilidad del organismo para hacer frente a esos requerimientos de afrontamiento, llevan a una instancia de evaluación negativa. Se inhibe la acción y se entra en un estado caracterizado por desarrollar múltiples patologías, pudiendo llegar a poner en riesgo la vida. Lo que se menciona stress crónico. (Patrono, R.; et al, 2010)

Tajer (2008) afirma que la reacción de estrés tiene una gran utilidad si se restringe a periodos breves. Sin embargo, en estado permanente de alarma se produce una activación crónica de este mecanismo adaptativo que tiene efectos nocivos. La persistencia de la activación de un mecanismo preparado para situaciones breves se asocia con gran número de enfermedades psicosomáticas como las úlceras de estrés, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones hormonales y las psicológicas.

Los cuidadores

Los cuidadores deben estar preparados para los cambios de roles permanentes y para manejar cierto grado de incertidumbre. Moos (1989) dice que la enfermedad crónica genera una gran disrupción en toda la dinámica familiar. Este autor propone, desde la teoría de las crisis, que la enfermedad puede pensarse como un punto de ruptura en el sistema familiar e individual, una suerte de pérdida del equilibrio, de la homeostasis, donde las respuestas y estrategias que venían siendo usadas ya no sirven y la crisis exige encontrar un nuevo equilibrio, nuevas formas de afrontar la situación. Las respuestas habituales son inadecuadas frente al nuevo escenario y es preciso que el individuo y la familia emprendan un reajuste global. Este es sin dudas uno de los grandes desafíos que plantea el comienzo de una enfermedad crónica en la familia, en particular del cuidador familiar, definido como “quien se ocupa prioritariamente de tomar las decisiones respecto de la enfermedad y de llevarlas a cabo” (Seidmann, S; Bail Pupko, V.; Acrich; L; Stefani, D, 2001). Sin embargo, el cuidado de un enfermo crónico supone un gran estrés para el cuidador e implica costos emocionales, físicos y materiales (Biegel, 1991). Cuando una enfermedad irrumpe en la familia de modo agudo, el nivel de alteración es mucho mayor que si se tratara de una enfermedad de comienzo gradual.

Para explicar lo mencionado en el párrafo anterior, citaré a Rolland (1988), quien presenta una categorización psicosocial de la enfermedad crónica usando cuatro variables (comienzo, curso,  consecuencias, grado de incapacidad). El comienzo puede ser gradual o agudo. Una afección de comienzo gradual presenta un tipo de factor estresante diferente del que impone una crisis súbita o grave. La envergadura del reajuste de la estructura familiar, de los roles, las estrategias de afrontamiento, pueden ser las mismas para ambos tipos de enfermedad pero en las que tienen un comienzo agudo, los cambios emocionales y prácticos se condensan en un breve tiempo y exigen mayor movilización para manejar las crisis.

Una enfermedad de curso constante se caracteriza por un acontecimiento inicial y una posterior  estabilización de la condición biológica. Esta fase se caracteriza por algún déficit bien definido. Tanto el paciente como sus cuidadores se enfrentan a un cambio semi permanente que es estable y previsible. Cuando la familia y el paciente ya saben manejar la enfermedad pueden hacer planes para el futuro sin la constante incertidumbre de las enfermedades progresivas.

Por último, las enfermedades de curso recurrente o episódico se distinguen por la alternancia de periodos de estabilidad de duración variable, caracterizados por un bajo nivel  o total ausencia de síntomas, con momentos de crisis o agravamiento. Con frecuencia la familia lleva una vida normal pero con alguna incertidumbre de que pueda volver a ocurrir alguna recaída. Por su característica de episódica, requiere una flexibilidad que permita un desplazamiento pendular entre dos formas de organización familiar: una para los periodos de crisis y otra para los periodos de remisión.  En cuanto al desenlace de las enfermedades crónicas, Rolland las distingue en: mortales, no mortales o con reducida expectativa de vida. La principal diferencia entre estos desenlaces consiste en la medida en que la familia siente la pérdida anticipada y los profundos efectos que esto conlleva.

La última variable menciona la incapacidad o no que es consecuencia de la enfermedad.  La discapacidad puede ser el resultado de un deterioro del funcionamiento mental o cognoscitivo, de la percepción, del movimiento, de una disminución de la producción de energía o de la deformidad u otras causas de estigma social. Los diferentes tipos de incapacidad implican diferencias en los ajustes específicos que se necesitan en la familia. Algunas enfermedades crónicas no son incapacitantes. En algunas enfermedades, la incapacidad es más grave al comienzo y ejerce su mayor influencia en ese momento. En las enfermedades progresivas la incapacidad se vislumbra como un problema que se agravará en fases posteriores de la enfermedad, lo que le da a la familia más tiempo para prepararse para los cambios esperados.

Simbiosis

Muchas veces, entre los cuidadores que luego padecen de enfermedades psicosomáticas y sus familiares enfermos se observan vínculos del orden de las relaciones narcisistas, como por ejemplo los lazos simbióticos. Para Bleger (1978), la simbiosis es una estrecha interdependencia entre dos o más personas que se complementan para mantener controladas, inmovilizadas y en cierta medida satisfechas las necesidades de las partes más inmaduras de la personalidad, que exigen condiciones que se hallan disociadas de la realidad y de las partes más maduras e integradas de la personalidad. Las primeras constituyen en el adulto la parte psicótica de la personalidad, lo que Bleger ha designado como el núcleo aglutinado. La parte psicótica de la personalidad se mantiene fuertemente segregada de la parte neurótica de la personalidad y de sus niveles más integrados. El núcleo aglutinado está formado por las identificaciones más primitivas, en las que no se establecieron una discriminación entre yo y no-yo, y se caracteriza por una fusión (falta de discriminación) en la pareja parental y entre esta última y el yo del paciente. O sea que el núcleo aglutinado no se caracteriza por la confusión sino por la fusión de sus elementos integrantes. La confusión aparece cuando el núcleo aglutinado ha invadido el yo más integrado.

El control del objeto aglutinado determina entonces el establecimiento de una relación simbiótica y la probabilidad de adquirir enfermedades somáticas. De la amplitud del objeto aglutinado dependen la subjetivación, el sentido de realidad y el sentimiento de identidad. Todos estos procesos van siempre ligados entre sí. La simbiosis es muda, sólo se hace manifiesta en sus momentos de ruptura. Se asienta sobre el proceso de identificación proyectiva: hay un empobrecimiento o vaciamiento del depositante y una dependencia de lo depositado. Por lo tanto, tenemos que tener en cuenta que la vivencia subjetiva y el sentimiento de bienestar del cuidador dependen de que el tipo de vínculo con el enfermo crónico sea o no simbiótico.

Además, si la meta del cuidador, por medio de sus cuidados es solo mantener el lazo afectivo, es decir, que el enfermo viva, mas allá de la sobrecarga que al primero le genere, las situaciones que ponen en peligro este lazo originan reacciones específicas en el cuidador. Cuanto mayor es el potencial de la pérdida, más intensas son estas reacciones y más variadas. Algunas de las reacciones son las mismas que se generan cuando persiste la activación del mecanismo del estrés. O sea, enfermedades psicosomáticas como las úlceras de estrés, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones hormonales y alteraciones psicológicas.

 

Duelo

Teniendo en cuenta la relación que el cuidador conserve con el enfermo, también será importante (a nivel subjetivo e identitario) el tema de la pérdida de este ser al que han atendido durante largo tiempo. El psiquiatra George Engel (1961) explica que la pérdida de un ser querido es tan traumática psicológicamente como herirse en el plano fisiológico.

El duelo es una reacción psicológica ante la pérdida de una persona por fallecimiento, por lejanía, o puede ser el dolor emocional que se produce por haber perdido algo significativo en nuestras vidas, como alguna capacidad o facultad. Por lo tanto, produce una desviación del estado de salud y bienestar.

Freud (1917), en el artículo “Duelo y Melancolía”, explica que en el duelo existe un estado de ánimo doloroso, una pérdida de interés por el mundo exterior, una pérdida de la capacidad de amar y una inhibición general de todas las funciones psíquicas (empobrecimiento anímico). La resolución del duelo implica que el sujeto va comprendiendo gradualmente que el objeto amado no existe más. Este trabajo de duelo culmina cuando el yo queda libre y sin inhibiciones, depositando la libido sobre un nuevo objeto, es decir, es capaz de recatectizar el mundo. Se necesita de un periodo de tiempo para que la persona vuelva a un estado de equilibrio psicológico. El examen de la realidad muestra que el objeto no está más, que se debe quitar la libido de ese objeto y se va abriendo camino a la sustitución cuando el objeto va perdiendo el valor psíquico. Por ejemplo, cuando una persona pasa por una confitería donde iba con X y piensa ”ya no esta más” o cuando está esperando el llamado que no llega y dice “ya no me llama más” (Freud, 1917).

Por su parte, Nasio (1992) afirma que el dolor del duelo no es el dolor de haber sufrido una pérdida, sino el dolor de reencontrar lo que se perdió, sabiéndolo uno irremediablemente perdido. Para algunos autores el dolor surge de la separación, pero para Nasio lo que duele en el trabajo del duelo no es tanto la ausencia del ser querido como su reencuentro, la investidura y la sobreinvestidura de la representación psíquica que tenemos del ser amado y perdido. Por lo tanto, para este autor, lo que duele es encontrarse de nuevo con la cosa amada para al final poder desprenderse de ella definitivamente. Lo que duele es amar de nuevo, pero sin que esté la persona imaginaria que sostiene ese amor. Cuando alguien muere perdemos el armazón imaginario que nos permitía amarlo mientras vivía. Esto es lo que perdemos, pero no es la pérdida la que genera el dolor del duelo, es el hecho de encontrarnos mil veces con la representación del objeto amado y perdido pero sin el sostén imaginario que el otro significaba cuando vivía. Este sostén imaginario es mi propia imagen devuelta por el otro vivo y amado; ahora que ya no está, vuelvo a descubrir huellas y su amor sin reencontrar por ello mi propia imagen. El trabajo del duelo consiste en habituarme a estar en el silencio de la presencia del otro perdido, pero sin el soporte de mis imágenes. (Nasio, 1992)

Según Lacan, estamos de duelo por aquel para quien ocupábamos el lugar de su falta. Esto significa ocupar por momentos, y sin saberlo, el lugar del deseo. Entonces, para que hagamos el duelo de una persona desaparecida se necesitan dos condiciones: que esta persona haya contado para nosotros como sostén imaginario y que hayamos ocupado para ella el lugar de objeto de deseo. Se tratan de dos niveles cruzados: el nivel imaginario de reenvío de imágenes y el nivel fantasmático en que uno de los partinaires toma el lugar de objeto de deseo. En un vínculo de amor, los miembros de la pareja se sitúan en uno y otro nivel, cada cual a su manera. Por lo tanto, con Lacan se podría decir: para que haya duelo de un ser desaparecido, es preciso que con este ser haya una doble relación: de amor y de fantasma. (Nasio, 1992)

Según Worden (2004) el duelo en adultos mentalmente sanos dura alrededor de seis meses y posee diferentes reacciones patológicas, como por ejemplo, tristeza, culpa, autorreproche, por no haber sido suficientemente amables, por no haberse ocupado a tiempo. Otro de los sentimientos es la ansiedad, que puede oscilar entre la sensación de inseguridad hasta fuertes ataques de pánico. Algunas de las reacciones físicas son el vacío en el estómago, presión en el pecho o en la garganta, sensación de despersonalización, falta de aire, debilidad muscular, falta de energía. Por lo tanto, si estas experiencias persisten durante largo tiempo en el proceso del duelo podríamos estar hablando de lo que se denomina duelo en psicosomática.

Este es el proceso de enfermar luego del fallecimiento de un ser querido. El dolor del duelo en estos casos es el dolor por la ausencia de algo o alguien que nunca se había dado por perdido antes. Esta ausencia no había sido simbolizada, como para que su percepción fuera un reencuentro. Es decir, que esta ausencia se constituye en el dolor y no en el duelo (Ulnik, 2002).

Según Ulnik (2002), esto quiere decir que el sujeto tiene siempre presente y actual la pérdida, porque el objeto nunca se constituyó como perdido irremediablemente, cada vez que falta provoca en el sujeto la noticia simultánea de su ausencia y presencia. Ausencia porque ya no está más y presencia porque como su huella mnémica no ha sido categorizada como tal (porque no hubo simbolización de la ausencia primaria) su recuerdo insiste como una percepción (no del objeto, porque sino estaría alucinado) de un dolor que lo eterniza. Ese dolor es el dolor del cuerpo, de la enfermedad que es producto de un desplazamiento del dolor y que ocurre como consecuencia de una retracción narcisista y un intento de simbolización.

Conclusión

La aparición de una enfermedad crónica representa un punto de quiebre en el ciclo vital familiar (Seidmann y otros, 2001). Además de las demandas usuales, el cuidador familiar o la persona en proceso de duelo, se enfrenta a conductas disruptivas que le suponen un gran costo emocional. El deterioro del enfermo altera su identidad y con ello la relación que mantenían. Cuidar a un enfermo crónico implica en muchos casos un estrés con múltiples facetas. El cuidador o la persona que sufrió una pérdida debe estar preparada para afrontar sus propios sentimientos y poner en marcha respuestas adecuadas.

A modo de cierre, citaré algunas frases que plasman los tres ejes anteriormente mencionados (stress, simbiosis, duelo). Estas citas son tomadas de un grupo de cuidadores de enfermos crónicos, al que concurrí hace unos años para observar el rol del psicólogo en el ámbito comunitario. Las expresiones son de una cuidadora que asistía al grupo, a la cual nos referiremos como la Sra. T. En ese momento, ella tenía 67 años de edad y había sido la cuidadora de Horacio, con quien convivió durante 40 años. Horacio había quedado ciego hacía algunos años, mientras ambos estaban viviendo en Brasil; padecía cáncer de vejiga y murió a los 75 años a fines de diciembre de 2009. Se habían conocido en el Teatro Colón, donde Sra. T era bailarina y él realizaba tareas administrativas. No tuvieron hijos y emigraban a diferentes países a causa del trabajo de ella. Cuando Horacio quedó ciego, decidieron regresar a Argentina y se instalaron en la casa de los padres, ya fallecidos.

Veamos algunas frases que ilustran el cansancio y el stress de esta señora, provocados por cuidar a su pareja: “Hacía un montón de cosas así pequeñitas para que él saliera [del hospital]. Yo tenía un exceso de energía (…) lo cuidaba a él porque había una conexión (…) Si le estaba dando el té con leche en la boca, y lo que yo hacía de darle de gotita en gotita...y yo pensaba que cuando superara ese cuadro de infección iba a volver a casa conmigo, y como estaba respondiendo… (…) Era obvio que yo lo iba a acompañar, como lo había acompañado los últimos 4 meses”.

En el transcurso de los encuentros, esta señora también describió la relación con su marido como simbiótica e hizo referencia a su duelo: “¿Quién soy yo? No consigo, no consigo ser yo. No me encuentro a mí. Perdí mi identidad. Si yo pudiera, hubiera hecho transfusión de piel, si yo hubiera podido, le hacía transfusión de energía. (…)¿Vos sabés quién era Horacio? Yo soy un 20 por ciento de lo que era él. Él era profesor, director, coordinador, padre. Era un amor inmenso, éramos como siameses, era una relación muy simbiótica.”

“Nunca fui al cementerio. Tuve un sueño que era en un lugar intemporal y se me aparecía Hori y yo le decía: ¿qué haces acá si estas muerto? No, estoy vivo. Estoy acá. Pero si vos te moriste hace una semana… y con mi propia voz, gritando, me desperté. Sueño constantemente con él, pero este fue tan tangible, fue más concreto.”

Un día, la Señora T se levantó de su asiento y nos dijo: “Perdonen, este pantalón se me cae, tengo que ponerme el cinturón porque sino se me cae el pantalón y desabrochado se me cae igual.”. Después, en ese mismo encuentro, afirmó: “tengo terribles dolores de cabeza, el corazón me galopa (…) Estoy muy desmejorada de salud. Tengo arritmias, taquicardia. La cama me tira (…) Adelgacé doce kilos”.

Gracias a estos dichos, podemos repetir que el paciente enfermo o discapacitado representa un estresor objetivo para los cuidadores, aunque su ayuda hacia el otro sea altruista. Algunas conductas de los pacientes, como no comer, dormir poco, problemas de memoria, incapacidad para cuidarse solos, son estresores y producen consecuencias negativas para los cuidadores que se olvidan de ocuparse de ellos mismos. Muchas veces, estas consecuencias negativas son las enfermedades psicosomáticas.

 

Podemos pensar que esto fue porque además de la reactivación del sistema del estrés, ante la respuesta a los diferentes estresores (crecientes necesidades que hay que cubrir del enfermo crónico, las conductas disruptivas, falta de apoyo del resto de la familia, etc), no tuvo tiempo para situar en el plano significante el efecto de aquello que impactó. O sea, el impacto sobre lo imaginario también produce efectos en el cuerpo. Por eso hay que intervenir rápidamente para que el sujeto pueda poner en movimiento el simbolismo, para evitar la inscripción directa en el cuerpo (Guir, J., 1983) de aquello no elaborado preconscientemente hasta el momento, por ejemplo, los diferentes estresores antes mencionados y el duelo por un ser querido, con el cual se mantenía un lazo simbiótico.

 

Por lo tanto, nosotros como psicólogos tenemos la responsabilidad especial de ayudar a los cuidadores de pacientes de enfermedades crónicas a aumentar el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, para reducir el estrés, la sobrecarga, la ansiedad, la depresión, aumentar los significados de la vida y los sentimientos de determinación, tomando una solución acertada. Además, deberíamos poder prevenir consecuencias graves en la evolución de las enfermedades, al poder diagnosticar los factores psicológicos y de stress que las desencadenan, las predisponen o las empeoran.

 

El trabajo anterior fue elaborado en el marco de la materia “Fisiopatología y enfermedades Psicosomaticas”, a cargo del Dr. Jorge Ulnik.

 

 

Sabina Cabariti es recibida en la carrera de Licenciatura en Comunicación Social en la Universidad de La Matanza. Actualmente es estudiante de Psicología en la UBA. Colaboró en la investigación “La relación entre el conocimiento de la diabetes y sus complicaciones, las actitudes, las creencias hacia la enfermedad, las estrategias de afrontamiento, el locus de control y las prácticas de auto atención y auto cuidado en pacientes diabéticos que concurren a los consultorios externos de diabetología de hospitales públicos dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires”, un estudio cuali-cuantitativo de tipo descriptivo, desarrollado con el apoyo de la Secretaria de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBACyT) 2008-2010. El mismo se realizó en el marco de la Práctica Profesional en el Ámbito Comunitario: “Familia y Enfermedad Crónica”, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires.

 

 

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